SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak memiliki Aset berupa Tanah/Bangunan
di wilayah Kabupaten Pelalawan. Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang
tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan Ketentuan Peraturan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pangkalan Kerinci, Juni 2022

Yang Menyatakan

…………….
Mengetahui/Menyetujui;
Kepala OPD

……………………

*bagi yang benar tidak memiliki asset tanah/bangunan diwilayah Kabupaten Pelalawan
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dan Keluarga (Suami/Istri/Anak/Orang Tua) benar hanya
memiliki (1, 2, 3 dan seterusnya) Aset berupa Tanah/Bangunan di wilayah Kabupaten
Pelalawan. Namun Objek tersebut sudah dipergunakan oleh (suami/istri/anak/orang tua) yang
bertugas pada Dinas/Badan/Kantor…………………….. Dengan Nomor Objek Pajak (NOP)
………………….............. atas nama………………………………………………………………
Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan Ketentuan Peraturan
yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pangkalan Kerinci, Juni 2022

Yang Menyatakan

…………….
Mengetahui/Menyetujui;
Kepala OPD

……………………
*bagi yang menggunakan 1 NOP yang sama