SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dan Keluarga (Suami/Istri/Anak/Orang Tua) benar hanya
memiliki (1, 2, 3 dan seterusnya) Aset berupa Tanah/Bangunan di wilayah Kabupaten
Pelalawan. Namun Objek tersebut sudah dipergunakan oleh (suami/istri/anak/orang tua) yang
bertugas pada Dinas/Badan/Kantor Ketahanan Pangan Tanaman Pangan dan Hortikultura
Dengan Nomor Objek Pajak (NOP) …………………………………… atas nama
………………………………...
Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan Ketentuan Peraturan yang
berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kerinci, 1 September 2023

Yang Menyatakan

……………………………..
NIP.

Mengetahui/Menyetujui;
Kepala Dinas Ketahanan Pangan
Tanaman Pangan dan Hortikultura

ZULKIFLI, S.Pi
Pembina IV/A
NIP. 197007031998031008

*bagi yang menggunakan 1 NOP yang sama

() coret yang tidak perlu