SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak memiliki Aset berupa Tanah/Bangunan di
wilayah Kabupaten Pelalawan. Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang
tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan Ketentuan Peraturan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kerinci, 2023

Yang Menyatakan

…………….
Mengetahui/Menyetujui;
Kepala OPD

……………………

*bagi yang benar tidak memiliki asset tanah/bangunan diwilayah Kabupaten Pelalawan