PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

A. SKPD : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Instansi / Satuan Kerja :
10. Masa Kerja Gol :
11. Digaji menurut :

12. Alamat :
B. Menerangan dengan sesungguhnya

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1
2
3
4
5
6
7

C. Jumlah anak yang ditanggung 2 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

D. Jumlah anak yang dimasukkan ke dalam tabel sesuai Kartu Keluarga.

Tabalong, 4 Desember 2023

Yang Menerangkan

Catatan :
Keterangan :
D = Ditunjang
T = Tdk Ditunjang