SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :-
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Nama Pemilik Rumah Sewa :
No Hp Pemilik Rumah Sewa :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak memiliki Aset berupa Tanah/Bangunan
di wilayah Kabupaten Pelalawan. Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang
tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan Ketentuan Peraturan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, Juni 2022

Yang Menyatakan

…………….
Mengetahui/Menyetujui;
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PELALAWAN

EKO NOVITRA, ST, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP.19721111 200112 1 004

*bagi yang benar tidak memiliki asset tanah/bangunan diwilayah Kabupaten Pelalawan
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :-
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dan Keluarga (Suami/Istri/Anak/Orang Tua) benar hanya
memiliki (1, 2, 3 dan seterusnya) Aset berupa Tanah/Bangunan di wilayah Kabupaten
Pelalawan. Namun Objek tersebut sudah dipergunakan oleh (suami/istri/anak/orang tua) yang
bertugas pada Dinas/Badan/Kantor…………………….. Dengan Nomor Objek Pajak (NOP)
…………………...........................................atas nama………………………………………………………………
Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan Ketentuan Peraturan
yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, Juni 2022

Yang Menyatakan

…………….
Mengetahui/Menyetujui;
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PELALAWAN

EKO NOVITRA, ST, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP.19721111 200112 1 004

*bagi yang menggunakan 1 NOP yang sama

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :-
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki Aset berupa Tanah/Bangunan di wilayah
Kabupaten Pelalawan. Namun Aset tersebut belum atas nama saya. Saya berjanji akan
mengurus berkas aset tersebut agar menjadi aset atas nama saya. Setelah aset tersebut atas
nama saya, saya berjanji akan mendaftarkan aset tersebut sebagai objek pajak saya.
Apabila dikemudian hari diketahui dan ditemukan data yang tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan Ketentuan Peraturan
yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, Juni 2022

Yang Menyatakan

…………….
Mengetahui/Menyetujui;
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PELALAWAN

EKO NOVITRA, ST, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP.19721111 200112 1 004