SURAT LAMARAN

KOBA, 12 November 2022

KEPADA
YTH. BUPATI BANGKA TENGAH
DI –
KOBA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : DEDEK SAPUTRA

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LUBUK BESAR, 15 SEPTEMBER 1995
PENDIDIKAN / JURUSAN : DIII/ PERAWAT
ALAMAT : DESA NIBUNG, RT 11 KEC. KOBA
NO. TELP / HP : +62 852-6767-0341

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI PEGAWAI

PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA TENGAH. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI DISAMPAIKAN
LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT:
1. KARTU TANDA PENDUDUK
2. PAS PHOTO UKURAN 4 X 6 CM BERKEMEJA PUTIH DENGAN LATAR BELAKANG
MERAH
3. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR
4. SURAT KETERANGAN AKREDITASI
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI RP.10.000,-;
6. SURAT TANDA REGISTRASI
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA ........
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA

(DEDEK SAPUTRA)
 SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini Sabtu tangga Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ( 12-11-2022), yang
bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : DEDEK SAPUTRA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : LUBUK BESAR, 15 SEPTEMBER 1995
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
ALAMAT : DESA NIBUNG, RT 11 KEC. KOBA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI
maupun Anggota Kepolisian Republik Indonesia;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI
maupun Anggota Kepolisian Republik Indonesia atau Pegawai Swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditenpatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
7) Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia
membuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang:
8) Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah dan
menjalani perjanjian kerja hingga masa perjanjian berakhir;
9) Bersedia dikenakan sanksi berupa tidak diperkenakan mengikuti seleksi CASN selama 1 (satu)
periode dan denda sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) untuk disetorkan ke
kas daerah apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakn lulus seleksi penerimaan calaon
pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja maupun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Di Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah;
10) Bersedia menerima segala keputusan tim panitia seleksi CASN dan tidak akan menggangu gugat

Demikian penytaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

KOBA, 12 November 2022

Disetujui oleh istri, yang membuat pernyataan

Sakinah DEDEK SAPUTRA

 SURAT KETERANGAN PENGALAMA KERJA

NOMOR:

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

Nama :

Nip :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat/ Tanggal lhair :

Pendidikan :

Unit Kerja/ Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai............... selama.............tahun .............. bula, terhitung mulai

tanggal..........sampai dengan tanggal............... dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................................................., 2022
Jabatan .....

Nama