SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LUDI PURNAMA PUTRA

Tempat dan Tanggal Lahir : MUARA BADAK, 05-11-1992
Agama : ISLAM
Alamat : POROS MAJENE POLMAN KEL. MATAKALI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Polewali, ……………… 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
10.000,-

……………………..
 SURAT LAMARAN KEBUTUHAN PPPK JF TENAGA TEKNIS
.............................................. 2022
LAMPIRAN : 1 (SATU RANGKAP)
PERIHAL : PERMOHONAN

KEPADA
YTH. BUPATI POLEWALI MANDAR
DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA TANPA GELAR : LUDI PURNAMA PUTRA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MUARABADAK / 05-11-1992
PENDIDIKAN / JURUSAN : SMK / TEKNIK KOMPUTER JARINGAN
ALAMAT : POROS MAJENE POLMAN, KEL. MATAKALI
NOMOR HP : 085342776014
ALAMAT EMAIL : ludipurnamaputra@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN

DAPAT MELAMAR PADA JABATAN .............................. UNIT KERJA PENEMPATAN
.............................. PADA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI
MANDAR TAHUN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN :

1. ASLI KTP ELEKTRONIK ATAU ASLI SURAT KETERANGAN.

2. ASLI IJAZAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR.
3. ASLI TRANSKIP NILAI AKADEMIK SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN YANG DILAMAR
4. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN.
5. ASLI SURAT PORTFOLIO PENGALAMAN KERJA

DOKUMEN PENDUKUNG TERSEBUT BESERTA ASLI SURAT LAMARAN TELAH

DIUNGGAH/DIUPLOAD PADA SAAT PENDAFTARAN MELALUI SSCASN.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT
SAYA,

Materai
10.000

....................
Keterangan :
Diketik komputer dengan menggunakan huruf arial 12