SURAT KUASA WALLI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
Tempatan Tanggal Lahir :
Agama :

Dengan memberkan kuasa kepada petugas KUA atau P3N:

Nama :
NIP :
Tempatan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk menahan anak kami yaitu :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Binti :
Status :

Jika di kemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pemikahan

tersebut maka segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya
tidak akan melibatkan pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(Petugas P3N atau KUA)

______________ ___________________