Anda di halaman 1dari 1

Form

Unduh

Yang bertanda tangan di bawah:


Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agarna
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N:


Nama
NIP
Tempat dan Tanggal Lahir
Agarna
Pekerjaan
Alamat

Untuk menikahkan anak kami yaitu:


Nama
Denis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Agarna
Pekerjaan
Alamat
Binti
Status

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak Iain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekik Nyaring, 2018


Penerima Kuasa (Petugas P3h atau KUA)

Anda mungkin juga menyukai