PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI

SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :,

No. Telp/Hp :

Adalah suami/istri/orang tua/wali*) dari Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota:

Nama :
NIP :
Jabatan :

dengan ini menyatakan, bahwa saya menyetujui suami/istri/orang tua/wali*) saya untuk
melanjutkan pendidikan dengan mekanisme Tugas Belajar Mandiri dan saya telah mengetahui
ketentuan yang berlaku bagi PNS Tugas Belajar di Lingkungan Pemerintah Kota.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun, dan bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Batam, 10 Maret 2024

Hormat Saya,

Materai 10.000,-

*) coret yang tidak perlu