Surat Izin Orangtua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat rumah :

No. HP :

Adalah Orangtua/Wali dari :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Asal Sekolah/Instansi :

Alamat rumah :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya Mengizinkan/tidak mengizinkan* anak kami untuk
mengikuti Kegiatan Dewan Kerja Cabang Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Kota Batam
masa bakti 2017-2022.

Demikian surat ini kami buat tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batam, ..... Januari 2020

(Orangtua/Wali)