Surat Izin Orang Tua/ Wali Untuk Mengikuti Kegiatan Kuliah Kerja

Nyata Tematik – Program Pemberdayaan Masyarakat (KKNT-PPM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :

Menyatakan bahwa saya adalah Orang tua/wali dari mahasiswa/i:

Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi :

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan anak saya untuk mengikuti
pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik-Program Pemberdayaan
Masyarakat (KKNT-PPM) Universitas Katolik Widya Mandira pada Semester
Ganjil/Genap* Tahun Akademik 2022/2023.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 2023

Orang Tua/Wali,

ttd

(Nama Orang tua/Wali)

Ket:
*: Coret yang tidak sesuai