SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI

UNTUK MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali/suami dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Poltekkes Kemenkes Mataram (Polkesram)
dan bersedia ditempatkan di lokasi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Mataram, ……….2023
Yang membuat pernyataan,

Materai 10ribu

(Nama Orang tua/wali/suami)