SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI UNTUK MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No WA/HP :
menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:
Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi :
Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
program Mahasiswa Membangun Desa UB 2023 dan bersedia ditempatkan di lokasi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
dengan baik.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,
Ttd
Materai 10000
Nama Lengkap Orang Tua