SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Telp :

Pekerjaan :

Selaku Orang Tua/Wali dari anak saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp :

Dengan ini menyatakan bersedia akan melakukan tindakan operasi mata LASIK
dikarenakan terjadi kelainan mata pada anak saya apabila nantinya diterima menjadi
Calon Taruna Non Diploma Penerbang API Banyuwangi sebelum tanggal 31
Desember 2019.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

.…..………, Oktober 2019

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000

(Nama Orang Tua)