SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat , Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NIS :
NISN :
Murid Kelas :

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah :
Ibu :
Alamat :

Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di Kecamatan Kabupaten

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya

,
Kepala

NIP.