KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
SK Pengangkatan :
Pejabat yang mengangkat :
Nomor :
Tanggal :
Terhitung Mulai Tanggal :

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 04 Januari 2021 di

Dinas/UPT/UPTD/Sekolah…..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tana Paser

Pada Tanggal : 01 Januari 2021

Kepala Dinas,

……………………………………………..

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala UPT/UPTD/Sekolah……….
2. Arsip.