Tambolaka, ……………..

2021

Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Kepada :
Hal : Permohonan Menjadi Tenaga FasilitatorYth. Bupati Sumba Barat Daya
Lapangan pada Dinas Perumahan Rakyat di –
dan Kawasan Permukiman TA. 2021 Tambolaka

Sehubungan dengan Pengumuman Nomor : 640/ 34/ PRKP/ SBD/ II/ 2021
tanggal 22 Februari 2021 perihal Penerimaan Tenaga Fasilitator Lapangan
Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak Huni pada Dinas Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Tahun Anggaran 2021, Maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
No Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan
sebagaimana perihal di atas. Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
1. CV;
2. Surat keterangan sehat;
3. Surat pernyataan komitmen mengikuti kegiatan;
4. Kartu Keluarga;
5. KTP;
6. Ijazah terakhir yang dilegalisir;
7. Transkip Nilai yang dilegalisir.
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas pertimbangan dan
kebijaksanaannya saya ucapkan limpah terima kasih.

Pemohon,

Tembusan :
1. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman di Tambolaka
 Daftar Riwayat Hidup

Data Pribadi
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Tinggi, Berat Badan :
Kesehatan :
Agama :
Alamat lengkap :
Nomor Hp :
E-mail :

Pendidikan
Formal
 (diisi dengan tingkat Pendidikan Awal sampai Pendidikan Terakhir, tahun,
dan nama sekolah/perguruan tinggi)

Non formal
 (Diisi jika pernah mengikuti Kursus, dll)

Kemampuan
1. (diisi kemampuan yang dimiliki)

Pengalaman Kerja
1. (diisi pengalaman kerja yang pernah dilakukan, tahun dan tempat bekerja)

Tambolaka, ……………. 2021

Foto Pemohon,
berwarna
3 x 4 cm
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENGIKUTI KEGIATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala
pemerintahan;
2. Bersedia bekerja penuh waktu (full time) selama masa kontrak;
3. Siap mendampingi dan membantu masyarakat dalam melaksanakan kegiatan
perbaikan rumah tidak layak huni;
4. Siap melaksanakan tugas-tugas lainnya yang menunjang kegiatan perbaikan
rumah tidak layak huni;
5. Bersedia diganti apabila tidak mampu melaksanakan segala tugasnya dengan
baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tambolaka, ……………. 2021

Pemohon,

Materai 10.000,-