Form 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Pas Foto
Tempat/Tanggal Lahir : Berwarna merah
Jenis Kelamin : 3x4

Status :
Alamat :

No. Telp/Hp :
Email :

Menerangkan dengan sebenarnya :

PENDIDIKAN :
1. SD : tahun …….. s/d ………
2. SMP : tahun …….. s/d ………
3. SMA/MA Sederajat : tahun …….. s/d ………
4. D3/S1 : tahun …….. s/d ………

PENGALAMAN KERJA :

KEAHLIAN :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, …………… 2023

Hormat Saya,
 Form 2

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :

Pendidikan :
Alamat :
No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila saya diterima menjadi Petugas Pemadam Kebakaran di Badan
Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Aceh Tamiang :

a. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di Kecamatan Tenggulun,

Bandar Pusaka dan Seruway tanpa ada paksaan dari pihak lain.
b. Tidak minta pindah dengan alasan apapun.
c. Bersedia menyediakan Pakaian Dinas Lapangan (PDL) Pemadam Kebakaran
lengkap.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru, ……………… 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
 Form 3

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DASAR PEMADAM KEBAKARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :

Pendidikan :
Alamat :
No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila saya diterima menjadi Petugas Pemadam Kebakaran di Badan
Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Aceh Tamiang, saya bersedia
mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Dasar Pemadam Kebakaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru, ……………… 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
 KOP DINAS Form 4

SURAT PERSETUJUAN
KEPALA ORGANISASI PERANGKAT DAERAH (OPD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Instansi :
Menyetujui Pegawai Daerah Perjanjian Kerja (PDPK) di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan :

Untuk mengikuti seleksi Petugas Pemadam Kebakaran pada Badan Penanggulangan

Bencana Daetah Kabupaten Aceh Tamiang serta pindah tugas apabila dinyatakan
lulus seleksi.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Karang Baru, ……………… 2023

Kepala OPD