Lampiran 1.

Surat Lamaran Permohonan

Kec, Kab/Kota Domisili, …. Juni 2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Gorontalo
Di –
LIMBOTO
Lampiran : ….. lembar
Perihal : Permohonan Pengangkatan sebagai
Pendamping Kegiatan Pertanian

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,
Memperhatikan Pengumuman Ketua Tim Seleksi Penerimaan Calon Pendamping Kegiatan Pada Dinas
Pertanian Kabupaten Gorontalo Tahun 2021 Nomor : 800/Distan-PSPP/519/VI/2021 tanggal 10 Juni
2021 tentang Seleksi Penerimaan Calon Pendamping Kegiatan/Fasilitator Desa (Village Fasilitator) pada
Dinas Pertanian Kabupaten Gorontalo Tahun 2021, dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama lengkap : (ditulis lengkap dengan gelar pendidikan)

Tempat dan tanggal lahir : (ditulis lengkap sesuai data KTP)
Pendidikan : (ditulis pendidikan terakhir sesuai yang disyaratkan)
Alamat Lengkap KTP : (ditulis lengkap sesuai data KTP)
Alamat Lengkap Domisili : (ditulis lengkap sesuai domisili saat ini)
No. HP/WhatsApp : (ditulis No Telp yang selalu aktif dan bisa dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai Calon Pendamping Kegiatan Pada Dinas
Pertanian Kabupaten Gorontalo.

Sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan berkas persyaratan yang telah kami susun sebagai berikut :
A. Asli Biodata Lengkap
B. Pas Photo berwarna 4x6 (3 lembar)
C. Fotocopy e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan yang
dikeluarkan oleh Dukcapil Kabupaten Gorontalo.
D. Fotocopy Surat Ijin Mengemudi (SIM)
E. Fotocopy SKCK yang telah dilegalisir
F. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
G. Asli Surat Keterangan Sehat
H. Asli Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus/anggota partai politik atau terlibat politik praktis
I. Asli Surat Penyataan tidak terikat kontrak pekerjaan dengan pihak lain dan tidak menuntut untuk
diangkat sebagai ASN
J. Asli Surat Keterangan pengalaman kerja.
K. Makalah singkat yang berisikan pengalaman dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat desa dan
gagasan mengenai langkah-langkah yang perlu ditempuh dalam pendampingan kelompok tani bagi
pelamar formasi Fasilitator Desa (Village Fasilitator).
L. Asli Surat Pernyataan tentang keaslian dan kebenaran seluruh dokumen yang diberikan.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya saya
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Hormat Saya,

(Nama Pelamar)
Lampiran 2. Biodata

BIODATA
Pas Foto

4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan

2 Nama

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 E-Mail
9 Nomor Handphone/WhatsApp
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12 Kegemaran/Hobby
 II. PENDIDIKAN
STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
Sekolah Dasar
1
(SD)
Sekolah Menengah
2
Pertama (SMP)
Sekolah Menengah
3
Atas (SMA)
Diploma-III
4
(Sarjana Muda)
Strata-1
5
(Sarjana)
Strata-2
6
(Magister)

III. PENGALAMAN KERJA/ORGANISASI

A. Riwayat Pekerjaan
No Instansi/Lembaga Peran dalam Pemberdayaan Lokasi Tahun
 B. Pengalaman Organisasi
Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Keterangan :
Diisi dengan Huruf Balok/Kapital

Demikian Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah

Gorontalo, ….. Juni, 2021

Yang Membuat,

(Nama Lengkap beserta Titel)

Lampiran 3. Surat Pernyataan tidak menjadi Pengurus/Anggota Partai Politik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa benar tidak menjadi pengurus/anggota partai politik dan tidak terlibat
dalam politik praktis, apabila dikemudian hari saya terbukti benar menjadi pengurus/anggota partai
politik dan terlibat dalam politik praktis setelah diangkat menjadi pendamping kegiatan pertanian di
Dinas Pertanian Kabupaten Gorontalo maka saya bersedia diberhentikan secara tidak hormat sebagai
petugas tersebut serta menerima sanksi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo, Juni 2021

Yang membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap beserta Titel)

Lampiran 4. Surat Pernyataan tidak terikat kontrak dan tidak menuntut diangkat menjadi ASN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa benar tidak terikat kontrak kerja dengan Instansi/Lembaga/Organisasi
manapun baik secara penuh waktu maupun paruh waktu, dan tidak menuntut untuk diangkat menjadi
Aparatur Sipil Negara (ASN) dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala
akibatnya dari tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Gorontalo, Juni 2021

Yang membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap beserta Titel)

Lampiran 5. Surat Pernyataan Keaslian dan Kebenaran Dokumen

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau data
yang tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi Petugas Pendamping
Kegiatan Pertanian pada Dinas Pertanian Kabupaten Gorontalo, maka saya bersedia gugur dan/atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai petugas tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala
akibatnya dari tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Gorontalo, Juni 2021

Yang membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap beserta Titel)