KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan : Kepala Madrasah
NUPTK/NPK :
Tempat Melaksanakan Tugas :

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya akan:

1. Bertanggung jawab untuk menyimpan dokumen ajuan verivikasi dan validasi
(verval) data lembaga dan PTK pada aplikasi Simpatika Tahun 2022 dalam
bentuk hardcopy dan/ atau softcopy di Madrasah yang Saya pimpin;
2. Bersedia untuk memberikan dokumen ajuan verivikasi dan validasi (verval) data
lembaga dan PTK pada aplikasi Simpatika Tahun 2022 dalam bentuk hardcopy
dan/ atau softcopy sewaktu-waktu kepada Seksi Pendidikan Madrasah Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Jepara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jepara,

Kepala RA/Madrasah ……………………

Materai Rp. 10.000

……………………………………
NIP.