SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah orangtua

Nama Siswa :

Jenis Kelamain :

NISN :

Kelas :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Menyatakan bahwa saat ini , kami selaku orangtua mempunyai penghasilan keluarga rata-
rata sebesar Rp. +- 1.000.000,- / bulan . Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Demikian surat ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan

Orangtua siswa Ketua RW/RT

(………………….….) (…………………….)