Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
Yang tersebut namanya diatas adalah benar orang tua / wali dari :
Nama :
TTL :
NIS :
Kelas :
Asal Sekolah :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa beasiswa yang diterima anak kami digunakan sepenuhnya untuk
pembiayaan
Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan dengan penuh tanggung jawab terima kasih.
Kendari, 2023
Orang tua/Wali
………………………………………………