SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :

Adalah orangtua /wali dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data calon peserta didik yang di isi pada pendaftaran PPDB SD Negeri pada link
pendaftaran PPDB Online SD Negeri Kota Palembang di wab ppdbpalembang.id
adalah benar sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Dokumen yang saya upload ke link pendaftaran PPDB online SD Negeri Kota
Palembang di wab ppdbpalembang.id adalah benar-benar sesuai dengan dokumen
aslinya dan sah secara hukum.
3. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar serta data dan
dokumen yang saya berikan ternyata palsu menurut hukum, maka saya bersedia
dibatalkan status penerimaan peserta didik baru dan bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh

kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000