SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK/No. KTP :
Alamat :
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan bahwa data di atas adalah BENAR dan akan saya gunakan sebagai data
saya di Universitas Balikpapan. Data tersebut di atas DISESUAIKAN dengan dokumen
pendukung saya seperti : Ijazah Terakhir, Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga *) coret yang tidak perlu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari timbul
permasalahan akibat pernyataan yang saya berikan, maka saya tidak berhak menyalahkan pihak
Universitas Balikpapan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

Nama Lengkap