SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :
Dengan ini menyatakan bahwa Anak saya yang bernama :
Nama :
NIM :
Jalur Masuk :
Diterima pada Fak :
Prodi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar atas semua perubahan-perubahan data pada
fomulir Pre-Regestrasi UKT yang telah di ajukan oleh anak saya Mahasiswa Universitas
Syiah Kuala sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Jika di kemudian hari ternyata tidak benar,maka kami sanggup diberikan sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku atau dibatalkan haknya sebagai mahasiswa Universitas Syiah
Kuala Tahun Akademik 2020/2021

Banda Aceh,.........................2021
Orang Tua/Wali Pemohon

Materai
10.000

( )