SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah mendapatkan ijin dari Orangtua/Wali untuk berpartisipasi dalam kegiatan PON
XX Papua 2021 yang akan diselenggarakan tanggal 02 – 15 Oktober 2021.
2. Apabila saya lulus seleksi penerimaan, maka saya bersedia ditempatkan seluruh wilayah
kerja yang sudah ditentukan oleh Bidang Konsumsi PB PON XX Papua 2021.
3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi tenaga pendukung Bidang Konsumsi PON XX
Papua bisa dibatalkan apabila hasil pemeriksaan dari panitia membuktikan bahwa saya
memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada saat saya
bekerja dengan Bidang Konsumsi PON XX Papua 2021.
4. Saya bersedia mematuhi segala hal terkait dengan protokol kesehatan selama pandemi
Covid-19 sebelum dan/atau selama berjalannya kegiatan penyelenggaraan PON XX
Papua.
5. Secara sadar mengetahui resiko terpapar virus Covid-19 selama masa pandemi, baik di
dalam maupun di luar rumah dan/atau lokasi penyelenggaraan PON XX Papua. Oleh
karena itu saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun kepada Bidang Konsumsi
dan/atau seluruh tim yang terlibat dalam pelaksanaan, apabila di kemudian hari
dinyatakan menjadi suspect, terinfeksi dan/atau terkonfirmasi positif Covid-19.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan kesungguhan. Saya menerima
keputusan untuk diberhentikan apabila saya menolak / tidak melaksanakan keputusan
penempatan tugas dari Bidang Konsumsi PB PON XX Papua 2021.

......................, ........................... 2021

Mengetahui Yang menyatakan,

Orang tua/wali,

Materai
10.000

( ) ( )