SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Non Reguler
(Mandiri) di Politeknik Transportasi Sungai Danau dan Penyeberangan Palembang Tahun Akademik
2024/2025;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Non
Reguler (Mandiri) dan pendidikan di Politeknik Transportasi Sungai Danau dan Penyeberangan
Palembang;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku di Politeknik Transportasi Sungai Danau dan
Penyeberangan Palembang;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan Tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik dan biaya penunjang akademik sesuai dengan ketentuan
Perundangan yang berlaku;
8. Biaya pendidikan yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali apabila dikemudian hari
mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................., .......................................... 2024

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )