BERKAS PENDAFTARAN SIPENCATAR

NO ITEM FORMAT UKURAN FILE KETERANGAN

Pas foto latar merah 4x6 (soft file bukan scan foto yg min:120 kb ,
1 jpg
sdh dicetak) maks:200kb
2 KTP atau KK atau resi pembuatan KTP jpg maks:200kb
Ijazah (yg sdh lulus) atau Raport (smt 1-5 bgi yg blm ada
3 pdf maks:700kb
ijazah)
4 Bukti bayar pendaftaran sesuai sekolah yg dipilih jpg maks:200kb
5 Persyaratan Lainnya: SCAN FILE ASLI
a. Surat Keterangan Lulus
b. Surat blm pernah menikah
c. surat pernyataan sanggup tidak menikah selama
pendidikan (materai 6000) pdf 1000kb
d. surat pernyataan menyetujui hasil sipencatar
(materai 6000)
e. surat pernyataan calon taruna/I (materai 6000)
min:120 kb ,
6 Akta Lahir (Scan asli) pdf
maks:200kb
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH
CALON TARUNA/TARUNI PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENHUB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;

2. Sanggup tidak menikah selama mengikuti proses pendidikan pada Perguruan Tinggi di
Lingkungan Kementerian Perhubungan;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR
PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Reguler Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2020/2021 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan
identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............. ,............................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI
PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Reguler
Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2020/2021;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
Jalur Reguler Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian
Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan
Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik, biaya penunjang akademik dan biaya permakanan
sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Khusus calon taruna jalur regular pola pembibitan, bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan oleh negara ketika yang bersangkutan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai Calon Taruna/i.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( ) ( )
 Resi pembayaran

NOMOR PENDAFTARAN :
NAMA PENDAFTARAN :
NO REK PENYETOR :
NAMA PENYETOR :
NO KARTU ATM :