SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SARNA LISA

Tempat/Tgl Lahir : TIMIKA, 13-AGUSTUS-2003
No. KTP/NIK KK : 9109015308030002

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Alamat : PADANG ASSITANG

No. Telepon/HP : 081248044680

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2021/2022 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......... ) (................. )
 SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SARNA LISA

Tempat/Tgl Lahir : TIMIKA, 13-AGUSTUS-2003
No. KTP/NIK KK : 9109015308030002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : PADANG ASSITANG
No. Telepon/HP : 081248044680

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2021/2022;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian
Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di
lingkungan Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain),
melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai
dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......... ) (................. )
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARNA LISA

Tempat/Tgl Lahir : TIMIKA, 13-AGUSTUS-2003
No. KTP/NIK KK : 9109015308030002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : PADANG ASSITANG
No. Telepon/HP : 081248044680

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama
dan Negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan

Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(.......... ) (................. )