SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YUGYS MANGLIARI

Tempat/Tgl Lahir : PURWOKERTO/04 SEPTEMBER 2000
No. KTP/NIK KK : 3302264409000004
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : JL PENATUSAN III RT. 03 RT. 03 PURWOKERTO WETAN
No. Telepon/HP :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan pada Sekolah Kedinasan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik
2018/2019;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Sekolah Kedinasan
Kementerian Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan pada Pola Pembibitan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dll), melakukan
tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung pembiayaan non akademik sesuai dengan ketentuan
Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari mengundurkan diri;
9. Bersedia mengikuti pendidikan di kampus yang ditentukan oleh PKTJ sesuai dengan
program studi yang dipilih (khusus Calon Taruna/Taruni program studi di PKTJ).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2018

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.......... ) (................. )