Perdarahan

Antepartum
Pendahuluan

– Definisi : Perdarahan per vaginal yang terjadi pada kehamilan umur di atas 22
minggu (WHO).

– Batasan umur kehamilan 22 minggu atau berat janin 500 gram, disebabkan oleh
kemampuan untuk melakukan perawatan intensif perinatal lebih baik.

– Hal ini yang membedakan antara perdarahan antepartum dengan abortus.

Epidemiologi
• Perdarahan pada kehamilan merupakan bagian dari trias kematian
maternal, sekitar 35-40% khususnya di negara berkembang.

• Perdarahan postpartum menyebabkan kematian 4 kali perdarahan

antepartum.

• Insidensinya sekitar 2-5% dari total kehamilan.

 Etiologi
• Penyebab utama:
• Placenta previa (20%)
• Abruptio placenta (30 %)
• Uterine rupture (rare)
• Vasa previa (rare)
Cervical
• Pendarahan karena kontak (ex: coitus,
pap-smear, neoplasia, bimanual exam)
• inflammation (ex: infection)
• Dilatasi dan penipisan cervix (ex: incompetence cervix)
Placenta
• Abruptio
• Previa
• Rupture of sinus marginalis
• Vasa previa
Lainnya: abnormalitas faktor koagulan.
Klasifikasi Pendarahan Antepartum

Early (Pendarahan pada usia kehamilan <20 minggu) :

- Threatened abortion - Incomplete abortion - Ectopic pregnancy

- Inevitable abortion - Complete abortion

- Missed abortion - Molar pregnancy

Late (Pendarahan pada usia kehamilan >20 minggu) :

- Placenta previa

- Abruptio placentae

- Ruptured uterus
Differential Diagnosis Sementara (WHO)

– `
Differential Diagnosis Sementara (WHO)
Abruptio Plasenta
Abruptio Plasenta

Definisi : Merupakan separasi premature dari plasenta yang awalnya

terimplantasi normal sebelum kelahiran janin.
Faktor risiko paling sering: riwayat abruptio plasenta sebelumnya, trauma,
merokok, penggunaan cocain, hipertensi, PPROM (preterm premature rupture
of the membranes).
Klasifikasi
• Total  kematian fetus
• Partial  fetus dapat mentoleransi hingga separasi hingga 30-50%
Tanda dan gejala
Biasanya pasien datang dengan gejala:
• Perdarahan vagina (80%)
• Nyeri tekan uterus (70 %)  karena adanya ekstravasasi darah ke
myometrium (Couvelaire uterus yaitu uterus bewarna ungu-kebiruan
karena ekstravasasi darah melalui myometrium ke tunika serosa).
• Pada beberapa kasus, darah dapat merembes hingga cavitas peritoneal.
Banyaknya pendarahan vagina tidak dapat menjadi indicator yang reliable
mengenai beratnya pendarahan, karena pendarahan dapat tersembunyi
(tersimpan di cavitas uterine)
Pemeriksaan Fisik

– Tanda-tanda instabilitas hemodinamik

– Tachycardia ringan sampai berat
– tanda dan gejala dari shock
– Abdomen
– Tinggi Fundus
– Leopold’s: TBJ, sikap dan presentasi janin
– Lokasi nyeri tekan
– Tetani uteri
Hanya 2% pemeriksaan fisik yang dapat menunjukkan separasi plasenta 
pemeriksaan USG untuk menyingkirkan placenta previa.
Klasifikasi

• Sher’s Classification - Abruption

• Grade I : Mild, often identified at delivery with
retroplacental clot
• Grade II : Symptomatic, tender abdomen and live
fetus
• Grade III : Severe, with fetal demise
• III a : without coagulopathy
• III b : with coagulopathy
Pemeriksaan Penunjang

Penampakan USG
• Retroplacental echolucency
Abnormal thickening of placenta
• “Torn” edge of placenta
Pemeriksaan Penunjang

• Darah Lengkap
• Tes koagulasi + “Clot test”
• Preeclampsia labs,
• Screening obat dari urin
Abruptio Plasenta
Management
• Panggil bantuan
• Tranfusikan darah
• Apabila pendarahan hebat, lakukan tindakan persalinan secepat mungkin :
• Apabila cervix terdilatasi penuh, lahirkan dengan vakum ekstraksi
• Apabila persalinan pervaginam belum dapat dilakukan, lakukan dengan sectio
caesarean
• Apabila pendarahan ringan-sedang, tindakan bergantung pada DJJ :
• Apabila fetal heart rate normal atau hilang, rupturkan membrane dengan kocher
• Apabila kontraksi buruk, perbesar persalinan dengan oxytocin
• Apabila serviks kurang baik (keras, tebal, tertutup), lakukan SC
Abruptio Plasenta
• Apabila fetal heart rate abnormal (< 100 atau > 180 kpm)
• Lakukan persalinan pervaginam
• Apabila persalinan pervaginam tidak dimungkinkan, lakukan persalinan dengan SC

Nilai status jendalan menggunakan bedside clotting test:

• Ambil 2mL darah vena pada glass tube
• Tahan tabung dengan genggaman yang tertutup untuk menjaga tetap hangat
• Setelah 4 menit, miringkan untuk melihat apakah jendalan telah terbentuk
• Kegagalan pembentukan jendalan setelah 7 menit atau jendalan halus yang mudah rusak
menunjukkan adanya coagulopathy
• Apabila coagulopathy ditemukan, gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan
• Berikan whole blood, apabila tersedia, untuk menggantikan faktor koagulasi dan sel darah
merah
Abruptio Plasenta

Apabila whole blood tidak tersedia :

• Fresh frozen plasma untuk menggantukan faktor koagulasi (15mL/kgBB)
• PRC untuk menggantikan sel darah merah
• Cryoprecipitate untuk mengganti fibrinogen
• Platelet concentration (apabila perdarahan berlanjut dan platelet count adalah
20000-50000)
Placenta Previa
Placenta Previa

– Placenta merupakan komponen penting penghubung antara maternal dengan

fetaldalam pertumbuhan janin dan menempel pada dinding uterus.
– Placenta previa merupakan kondisi di mana sebagian atau seluruh dari placenta
berada di segmen bawah rahim sehingga menutupi osteum uteri internum baik
sebagian maupun seluruhnya.
– Penentuan lokasi placenta melupaka objektif utama pada
pemeriksaan ultrasonografi abdominal pada usia kehamilan ke 18+6
sampai 21+6 minggu
– Menurut Instittue of Ultrasound in Medicine (AIUM), penggunaan
isitilah “partial” dan “marginal” sudah tidak direkomendasikan lagi
pada diagnosis, dan mengusulkan penggunaan “placenta previa” saat
placenta tepat berada di atas os internal cervix.
– Pada kehamilan >16 minggu, placenta dapat dilaporkan sebagai “letak
rendah” saat bagian terujung <20mm dari os internal
– Letak placenta normal apabila jarak ≥20mm dari internal os saat
pemeriksaan ultrasonografi transabdominal
RCOG, 2018
Prevalensi Placenta Previa

Terjadi pada 1/200 kehamilan yang mencapai trimester ketiga . Namun hal ini
bergantung pada definisi yang digunakan.
Faktor Resiko

– Persalinan Caesar
Persalinan Caesar diasosiaskan dengan kenaikan resiko placenta previa pada kehamilan
selanjutnya. Resiko meningkat apabila jumlah seiring dengan bertambahnya kenaikan jumlah
persalinan ceasar sebelumnya
– Merokok
– Assisted Reproductive Technology Pregnancy
Klasifikasi

Placenta previa merupakan placenta yang berkembang pada bagian terendah

uterine yang diklasifikasian berdasarkan jarak antara bagian ujung terendah
dengan os internal cervix

– Grade I (minor previa)

Bagian ujung terendah berada bagian uterus terendah Minor placenta
– Grade II (marginal previa) previa
bagian ujung terendah mencapai os internal
– Grade III (Partial previa)
Placenta menutup sebagian cervix
– Grade IV (complete previa) Major placenta
previa
Placenta menutupi seluruh bagian cervix

RCOG, 2018
Pemeriksaan Penunjang
Resolusi Placenta Previa

– Placenta dapat ber”migrasi” seiring dengan berkembangnya segment uterine

bawah pada trisemester ke-3 . Sehingga terjadilah resolusi placenta letak
rendah pada 90% kasus sebelum masa aterm.
– Pada placenta previa masih dimungkinkan terjadinya “migrasi” setelah usia
kehamilan 32 minggu.
– Proses “migrasi” ini jarang terjadi pada wanita hamil yang memiliki riwayat
persalinan Caesar sebelumnya.
– Pada usia kehamilan setelah 36 minggu, maka resolusi tidak akan terjadi.
Management Ekspektatif

– Kortikosteroid
Penggunaan steroid 1 seri direkomendasikan ada usia kehamilan 34 sampai 35+6 minggu
terutama pada wanita yang memiliki factor resiko tinggi persalinan preterm.

– Tocolytic
Penggunaan tokolitik dapat dipertimbangkan pada wanita dengan simptomatik placenta
previa/placenta letak rendah. Hal ini hanya diberikan untuk menfasilitasi penggunaan
kortikosteroid.
Terminasi

– Pada usia kehamilan late preterm ( usia kehamilan 34 sampai 36+6 minggu),
pertimbangkan terminasi kehamilan terutama pada maternal dengan simptomatik
plasenta previa/plasenta letak rendah.
– Pada maternal dengan asimptomatik placenta previa/placenta letak rendah, maka
terminasi dapat dipertimbangkan pada usia kehamilan 36-37 minggu.
– Akan tetapi, pertimbangkan pula resiko pendarahan :
4,7% pada usia kehamilan 35 minggu
15% pada usia kehamilan 36 minggu
30% pada usia kehamilan 37 minggu
59% pada usia kehamilan 38 minggu
Komplikasi Pendarahan

– Peningkatan jumlah pendarahan meningkat pada wanita yang dilakukan section

Caesar atas indikasi placenta previa.
– Oleh sebab itu kemungkinan transfuse darah meningkat 12x lipat pada section
Caesar atas inidkasi placenta previa, sehingga klinisi harus melakukan screening
anemia pada saat pemeriksaan antenatal.
Transfusi Darah

– Pertimbangkan transfuse darah pada maternal dengan Hb <7,0 gr/l pada

postoperative terutama pada maternal tanpa pendarahan langsung.
Ruptur Uteri
Definisi Ruptur Uteri

• Robeknya seluruh dinding uterus dan peritoneum viseral yang membalutinya

• Sering dikaitkan dengan
– Perdarahan uterus yang signifikant
– Fetal distress
– Expulsi atau protusi fetus, plasenta atau keduanya ke rongga abdominal
– Keperluan SC yang segera atau hysterectomy
• Harus dibedakan dengan dehisensi uteri, pemisahan parut operasi sebelumnya
tanpa melibatkan peritoneum viseral
Insidensi

– Meta analysis dari 20 studi (1976-2009) – hanya 1 per 1,536 kehamilan(0,07%)

– Rupture of unscarred uterus – 1 in 8,434 (0,012%)
– Riw 2 SC – 3,9%
Klasifikasi :
- Complete : ketika seluruh lapisan dari dinding
uterus terpisah
- Incomplete : ketika otot uterus terpisah namun
peritoneum visceral intak
Faktor Resiko

– Jenis jaringan parut uterus (insisi T: 49%, vertikal rendah 1-7%, transversal rendah 0.1-1.5%,)
– Penutupan uterus satu lapis
– Jumlah SC sebelumnya lebih 2 kali
– Riwayat persalinan pervaginam menurunkan risiko 0.2%
– Riwayat induksi oksitsin risiko 4.6 kali
– Jarak kelahiran <18 bulan risiko 3 kali
– Usia >40 tahun risiko 3 kali
– Infeksi pasca SC pada kehamilan sebelumnya risiko 4 kali
– SBU: risiko ruptur 0% bila ketebalan >4.5 mm, 0.6% bila 2.6-3.5 mm, 9.8% bila <2.5mm
– Makrosomia >4000gr risiko1-2 kali
Kondisi yang terkait

– Parut pada uterus

– Riw SC
– Riw ruptur
– Trauma
– Luka instrumentasi ketika aborsi
– Miomektomi yang signifikant
– Perforasi uteri
– Kelainan uterus
 Ruptur Uteri

– Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan pervaginam dengan riwayat SC.
– Tanda dan gejala:
– Acute onset fetal bradycardia (70%)  tersering
– Abdominal pain (10%)
– Vaginal bleeding dan hematuria (5%)
– Hemodynamic instability (5-10%) maternal tachycardia, hypotension or shock
– Cessation of previously efficient uterine activity (uterus berhenti kontraksi)
– Loss of station of the presenting part
Diagnosis

– Classic sign
– Fetal distress (DJJ)
– Hilangnya kontraksi uterus
– Nyeri abdominal (seperti dirobek)
– Recession of presenting fetal part
– Hemorrhage
– Shock
– Studi menunjukkan tanda2 tsb jarang terjadi, hanya tanda bradikardi yang sering
muncul
Manajemen

– Setelah terjadinya ruptur uteri, waktu yg tersisa sebelum terjadinya morbiditas

fetal adalah 10-37 menit
– Setelah dx ditegakkan, bayi harus segera dilahirkan – SC
– Perdarahan biasanya lebih banyak pada robekan yg longitudinal drpd robekan yg
transversal
Manajemen

– Gantikan darah yang hilang dengan infus IV (NS or Ringer’s lactate) sebelum
lakukan tindakan bedah
– Ketika stabil, lakukan SC dan lahirkan bayi dan plasenta
– Apabila uterus dapat dibenahi dengan tindakan yang memiliki resiko lebih rendah
dari hysterectomy, lakukan perbaikan terhadap uterus
– Apabila uterus tidak dapat diperbaiki, lakukan subtotal hysterectomy. Apabila
robekan meluas hingga serviks dan vagina, total hysterectomy diperlukan
Komplikasi (maternal)

– 500ml/min darah dialirkan ke uterus yg aterm

– Studi - > 2000ml darah hilang pada ruptur uteri, syok hipovolemik dan transfusi
>5 kolf darah
– Hysterectomy , hilang kemampuan utk hamil – berlaku pada 6-23% kasus
– Kadar kematian ibu di negara berkembang, sekitar 5% setiap tahun
Komplikasi (neonatal)

– Fetal acidosis- > 40% umbilical artery pH <7 dan skor Apgar < 7
– Admisi ke NICU - >32%
– Fetal death – 2-6% dilaporkan di center yg lengkap fasilitasnya

Uterine Rupture: What Family Physicians Need to Know Am Fam Physician. 2002 Sep 1;66(5):823-829.
Vasa Previa
Vasa Previa

Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah janin melintasi

atau berada di dekat ostium uteri internum.
Pembuluh darah berada didalam selaput ketuban ( tidak terlindung
dengan talipusar atau jaringan plasenta) sehingga beresiko pecah bila selaput
ketuban pecah.
Vasa Previa

• Penyebab yang paling jarang

• Dikaitkan dengan
▫ Fertilisasi invitro
▫ Plasenta previa pada trimester ke2 atau 3
▫ Velamentous insertion of umbilical cord
Velamentous insertion
Manifestasi

• Perdarahan berlaku ketika amniotomy atau ketuban pecah

spontan
• Perdarahan adalah darah fetus
▫ 56% mortaliti apabila tidak terdeteksi ketika persalinan
▫ 3% mortaliti apabila terdeteksi prenatal
Diagnosis

• Amnioscopy
• USG
▫ Vasa previa is highly associated with placenta previa
in 2nd trimester USG
▫ Followup dgn colour –flow Doppler dilakukan utk
menyingkirkan vasa previa
• PD : palpasi vassa darah di membran
Manajemen

• Apt test dilakukan utk mendeteksi darah fetus

• Segera dilakukan SC apabila DJJ meragukan
• Berikan normal saline 10-20cc/bolus ke bayi dalam
kondisi shock setelah dilahirkan
Terimakasih