SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Moh. Iqbal Haryono Putra
Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan/15-07-2002
No.KTP/NIK KK :3528041507020006/3528042504062683
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kangenan GG II, Pamekasan, Jawa Timur
No.Telepon/HP : 081937175424
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:
1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Reguler
Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2020/2021;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
Jalur Reguler Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian
Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan
Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik, biaya penunjang akademik dan biaya permakanan
sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Khusus calon taruna jalur regular pola pembibitan, bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan oleh negara ketika yang bersangkutan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai Calon Taruna/i.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 03 November 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(Suharyono S.pd M.M ) (Moh. Iqbal Haryono Putra )