SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

CALON TARUNA/TARUNI PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENHUB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama DONI PUTRA

TempaUTgl Lahir slclNclN/ 12-u-2401

No. KTP/NIK KK 130515120101 0002 / 1 3051 50705120005

Jenis Kelamin LAKI.LAKI

Agama ISLAM

Alamat BARI MUDIK SICINCIN NAGARI SICINCIN KECAMATAN 2X11

ENAM LINGKUNG KABUPATEN PADANG PARIAMAN
No. Telepon/HP a82387 248996 I 08527 4017 57 5

Menyatakan dengan sungguh - sungguh bahwa Saya:

1. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara danlatau hamil
dan/atau melahirkan;

2. Sanggup tidak menikah selama mengikuti proses pendidikan pada Perguruan Tinggi di
Lingkungan Kementerian Perhubungan;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PADANG PARIAMAN,1I JUNI 2O2O

Mengetahui,
Yang membuat Pernyataan,

(BASTR SARA) ( DONI PUTRA)

 SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR
PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama DONI PUTRA

TempaUTgl Lahir srcrNCtNl 12-a1-2001

No KTP/NIK KK 13A51 512A101 0002 / 1 3051 507051 20005

Jenis Kelamin LAKI.LAKI

Agama ISLAM

Alamat BARI MUDIK SICINCIN NAGARI SICINCIN KECAMATAN 2X11 ENAM

LINGKUNG KABUPATEN PADANG PARIAMAN
No. Telepon/HP 082387 248996 t 08527 4017 57 5

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Reguler Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingKungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 202012021 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitasidokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PADANG PARIAMAN,l{ JUNI 2O2O

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

(BASTR SARA) ( DONI PUTRA)

 SURAT PERNYATAAN CALON TARUNATTARUNI

PERGURUAN TINGGI DI LI}IGKUNGAN KEiIIENTERIAN PERHI'BUHGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :DONI PUTM

TempaUTgl Lahir : SICINCINI 12-01-2441
KK
No. KTPINIK : 1305151201010002/ 1305150705120005
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama :ISLAM
Alamat : BARIMUDIK SICINCIN NAGARI SICINCIN KEGAMATAN 2X11 ENAM
LINGKUNG KABUPATEN PADANG PARIAMAN
No. Telepon/HP :A82387248996 I 085274017575

Menyatakan dengan sungguh - sungguh bahwa Saya:

'1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Reguler Pola
Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik
2020t2021;
Z Bersedia dikeluarkan apabila terbukti rnelakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran ;

3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;
4^ Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Reguler Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan
Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik, biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai
dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Khusus calon taruna jalur regular pola pembibitan, bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan oleh negara ketika yang bersangkutan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai
Calon Taruna/i.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun pakaaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PADANG PARIAMAN,ll JUNI 2O2O

Mengetahui,
Orang TuaMali, Yang membuat Pernyataan,

(BASTR SARA) ( DONr PUTRA)