Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan try out Uji Kompetensi
Apoteker Indonesia (UKAI) CBT ke XVII pada tanggal 3-4 Desember 2022, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :
Lokasi Ujian :
Tanggal Ujian :
Sesi :
1. Bersedia mengikuti try out atau ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan
sekitar
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peserta Mengetahui
Tanda tangan
di atas
Materai 10.000
Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan