Surat Pernyataan Peserta

UKAI CBT ke XIII dan OSCE Formatif 2023

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi

Apoteker Indonesia (UKAI) CBT ke XIII dan OSCE Formatif 2023, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta : Jojor Maya Sari Damanik

Institusi asal : ISTN
Nomor Peserta : 213501905624

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti UKAI CBT ke XIII dan OSCE Formatif 2023 dengan sukarela
dan tanpa paksaan, serta bersedia mentaati prosedur ujian dan penetapan hasil
ujian sesuai prosedur yang telah ditentukan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

29 Januari 2023

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

(Jojor Maya Sari Damanik) (Roslianna Purba)

Peserta Orangtua

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan