SURAT PERNYATAAN PESERTA

TRY OUT (TO) UKMPPAI METODE CBT XIX | 6 JANUARI 2024

UJIAN FORMATIF (UF) UKMPPAI METODE OSCE VI | 3-5 FEBRUARI 2024

Sehubungan dengan pelaksanaan Try Out Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Apoteker
Indonesia (TO UKMPPAI) Metode CBT XIX pada tanggah 6 Januari 2024 dan Ujian Formatif Uji
Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Apoteker Indonesia (UF UKMPPAI) Metode OSCE VI
pada tanggah 3-5 Februari 2024, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya mengikuti *)

o TO UKMPPAI Metode CBT XIX - 6 Januari 2024

o UF UKMPPAI Metode OSCE VI | 3-5 Februari 2024
o TO UKMPPAI Metode CBT XIX dan UF UKMPPAI Metode OSCE VI
secara sukarela, tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Bahwa saya bersedia mematuhi semua ketentuan dan tata tertib yang telah ditentukan
oleh panitia, mulai dari pendaftaran hingga penetapan hasil ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……… 2023

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

**)Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
*
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri ), maka;
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti TO UKMPPAI
CBT XIX dan/atau UF UKMPPAI Metode OSCE VI, untuk selanjutnya menjadi bagian dari
pernyataan turut mengetahui dari orangtua/ wali/ suami/ istri*).

CATATAN:
* : beri tanda (√) pada ujian yang akan diiikuti
** : jika tidak ada ttd orang tua/wali beri tanda (√) pada kotak pernyataan