SURAT PERNYATAAN PESERTA

UKMPPAI OSCE FORMATIF PERIODE 15-17 JULI 2023

Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Apoteker

Indonesia (UKMPPAI) Metode OSCE Formatif Periode 15-17 Juli 2023, maka saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya mengikuti UKMPPAI Metode OSCE Formatif periode 15-17 Juli 2023 secara
sukarela, tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Bersedia mematuhi semua tata tertib serta menerima penetapan hasil UKMPPAI OSCE
Formatif sesuai prosedur yang telah ditentukan.
3. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah UKMPPAI
OSCE Formatif, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ………, 2023

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
*)
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri , maka;
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKMPPAI
OSCE Formatif untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/ istri.

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali beri tanda (√) pada kotak pernyataan