SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

DALAM PRAKTIKUM PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU

DI FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali :

Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Orang tua/wali dari
-Nama Mahasiswa :
- NIM :

1. Dengan ini mengijinkan / tidak mengijinkan*) kepada anak saya, untuk

mengikuti kegiatan praktikum pada masa adaptasi kebiasaan baru semester
gasal 2020/2021 di Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga;
2. Apabila memberikan ijin, akan bekerjasama dan memberikan dukungan
sepenuhnya selama mengikuti kegiatan praktikum dalam proses pembelajaran
di Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, September 2020

Orang tua/wali

*) coret yang tidak perlu TTD - Meterai

(………………………)