1/15/2018 Semakan Ke Kolej Vokasional dan Sekolah Menengah Teknik

BORANG PERAKUAN PENJAGA

(Diisi dalam 2 salinan)
1 salinan untuk simpanan murid
1 salinan untuk simpanan kolej/sekolah/institusi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG PENGAKUAN KEBENARAN PENJAGA

Saya____________________________________(nama penjaga),No. K/P : _____________________ *ibu / bapa / penjaga kepada

MUHAMAD ZAIM ALIF BIN ABDULLAH (nama murid), no. K/P : 020709060085 dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk :

TIDAK
SETUJU
SETUJU

KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN

*MEMBERI kebenaran kepada pihak KV/SMT/institusi* bagi pihak saya, jika pada nasihat doktor yang
anak / tanggungan* saya ini memerlukan rawatan bius (anaesthesia) dan/atau pembedahan, sekiranya
saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.

Saya juga mengaku dan berjanji bahawa saya tidak akan membuat apa-apa dakwaan kepada pihak
pihak berkuasa KV/SMT/institusi sekiranya ada apa-apa perkara yang tidak diingini berlaku ke atas anak
/ tanggungan* saya hasil daripada pembedahan atau penggunaan Aneasthethic ini.

KEBENARAN MENYERTAI KEGIATAN PELAJAR

*MEMBENARKAN anak / tanggungan saya untuk menyertai sebarang kegiatan pelajar yang dianjurkan
oleh pihak KV/SMT/institusi* dan saya faham bahawa saya tidak akan menuntut apa-apa kerugian ke
atas anak / tanggungan* saya selain yang diperuntukkan oleh KV/SMT/institusi* sekiranya berlaku
perkara-perkara yang tidak diingini dan tidak disengajakan sepanjang kegiatan tersebut berlangsung.

KEBENARAN UJIAN AIR KENCING

*MEMBENARKAN anak / tanggungan saya menjalani ujian air kencing dari masa ke semasa, yang
diuruskan oleh KV/SMT/institusi* untuk tujuan kesihatan dan keselamatan. Saya tidak akan menuntut
apa-apa kerugian ke atas anak / tanggungan saya selain yang diperuntukkan oleh KV/SMT/institut* ini.

Yang benar,

____________________________
(Tandatangan ibu / bapa /penjaga)

Nama :
Tarikh :

Catatan : * potong mana yang tidak berkenaan

Borang ini dikeluarkan pada: 15-Jan-2018

https://sptv.moe.gov.my/semakan_kvsmt/brg_akuan_penjaga.cfm?nama=MUHAMAD%20ZAIM%20ALIF%20BIN%20ABDULLAH&nokp=0207090… 1/1