SURAT PERNYATAAN KEBENARAN INFORMASI

Dengan surat ini, saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
B/N : ……………………………..
Departemen : ……………………………..

Yang merupakan orang tua / wali / penanggung jawab dari pendaftar Beasiswa Anak Pekerja PT Vale
Indonesia Tbk:

Nama Anak : ………………………………………

NIM / NIS : ……………………………..….……
Nama Sekolah : ………………………………………
Kota : ……………………………………….
Periode Beasiswa : Semester ganjil / genap*) TA 20…/20… *) lingkari yang sesuai

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

a. Anak tersebut adalah benar anak tanggungan saya sesuai dengan catatan yang ada pada
Perusahaan;
b. Seluruh data dan informasi yang telah disampaikan kepada Komite Beasiswa Anak Pekerja PT
Vale Indonesia Tbk adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya;
c. Saya bertanggungjawab atas semua data, dokumen dan informasi yang disampaikan
kepada Komite Beasiswa Anak Pekerja PT Vale. Apabila di kemudian hari ditemukan
kecurangan/pemalsuan/penipuan pada data, dokumen atau informasi tersebut, maka saya
bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh PT Vale Indonesia Tbk sesuai dengan
perundangan/peraturan yang berlaku mengenai memberikan keterangan palsu, yang dapat
dikenai sanksi Step 5 (PKB 2014–2016, BPHI NS.5.3).
d. Apabila Nilai Rerata Rapor/Indeks Prestasi Kumulatif anak saya kurang dari persyaratan minimal
serta berkas yang saya kumpulkan dianggap tidak memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan
yang telah ditentukan, maka Komite Beasiswa Anak Pekerja PT Vale Indonesia Tbk berhak
menolak permohonan beasiswa anak saya tersebut;
e. Saya mengerti dan menerima bahwa Komite Beasiswa Anak Pekerja PT Vale Indonesia Tbk
berhak mencabut/menghentikan beasiswa anak saya sewaktu-waktu apabila dianggap
melanggar syarat-syarat yang telah ditentukan;
f. Saya mengerti dan menerima bahwa jika tidak disertai Surat Pernyataan ini, berkas pengajuan
BAJA PT Vale tidak dapat diproses oleh Komite BAJA PT Vale;
g. Saya memahami dan mengerti bahwa keputusan Komite Beasiswa Anak Pekerja PT Vale
Indonesia Tbk tidak dapat diganggu gugat.
h. Pernyataan di atas saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dan saya bersedia menerima
segala sanksi atas pernyataan tersebut.
i. Pernyataan ini berlaku selama yang bersangkutan mengikuti Beasiswa Anak Pekerja PT Vale
Indonesia.

Sorowako. ……………….. 20…

Saya yang memberikan pernyataan Pendaftar Beasiswa Anak

Pekerja PT Vale Indonesia Tbk

Materai Rp 6000

ttd ttd
Nama pekerja / BN Nama siswa/mahasiswa pendaftar