Kebun xxxxxx, ……….

2020
Lampiran : 1 (satu) Set
Hal : Permohonan Peningkatan Status Sebagai Karyawan Non Golongan

Kepada Yth :
SEVP Business Support
C.q. Manager Kebun xxxxxx
PT Perkebunan Nusantara V
Di
Kebun xxxx

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Badu
Nomor KTP : 1048090091000
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Medan, 10 Juli 1998
Alamat Sesuai KTP : Gang Mangga, No 10 RT 01 RW 02 Kelurahan Ujung Batu, Kecamatan
Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu
Alamat Saat Ini : Perumahan Afdeling I Kebun Tandun, Desa Kasikan, Kecamatan
Tapung Hulu, Kabupaten Kampar
Saya adalah lulusan SMP dan menjadi Tenaga Kerja Pemanen/Penunas dengan status Perjanjian
Kerja Waktu Tertentu di PT Perkebunan Nusantara V dengan nomor SAP ….. tmt …. . dengan
capaian prestasi rata-rata …. kg/hari.
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk peningkatan status menjadi Karyawan Non
Golongan di PTPN V
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir (bersedia menunjukkan aslinya)
3. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga (bersedia menunjukkan aslinya)
4. Fotokopi Kartu Pencari Kerja dari Instansi yang berwenang
5. Fotokopi Kartu NPWP dan Kartu BPJS Ketenagakerjaan/Kesehatan.
6. Fotokopi Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak bagi yang sudah mempunyai batih
(bersedia menunjukkan aslinya)
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari instansi yang berwenang
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang
9. Surat Permohonan Pengunduran Diri Sebagai Tenaga Kerja Pemanen/Penunas dengan status
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu di PT Perkebunan Nusantara V
10. Surat Pernyataan :
- Telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan hak dan kewajiban Karyawan
Non Golongan yang tercantum dalam SK Nomor : 5/SDM/SK/29/2019 tentang
Ketentuan Karyawan Non Golongan di Lingkungan PT Perkebunan Nusantara V.
- Bersedia ditempatkan dimana saja diwilayah kerja PTPN V dan mematuhi semua
ketentuan yang terkait dengan hak dan kewajiban Karyawan Non Golongan (KNG)
- Tidak memberikan data yang palsu / tidak benar
- Tidak akan memberikan sesuatu (imbalan/fee/pungutan) yang dapat dikategorikan
sebagai gratifikasi
11. Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
Demikian surat lamaran kerja ini, besar harapan saya untuk terkabulnya lamaran ini. Terima kasih
atas perhatiannya.
Hormat Saya,

Badu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Badu
Nomor KTP : 1048090091000
NPWP : 289890190100
Umur : 21 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Medan, 10 Juli 1998
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Alamat Saat Ini : Perumahan Afdeling I Kebun Tandun, Desa Kasikan, Kecamatan
Tapung Hulu, Kabupaten Kampar
Nomor Telepon : 0813789890

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. SD Negeri Payakumbuh 2 : Berijazah / tidak *)
2. SMP Muhammadiyah 3 Payakumbuh……………………… : Berijazah / tidak *)
3. SMA Tamansiswa Padang………………………………... : Berijazah / tidak *)
4. Universitas Andalas Fakultas Teknik Jurusan Teknik Mesin.: Berijazah / tidak *)

PENGALAMAN BEKERJA

1. Wiraswasta Berjualan Bakso

Dari tahun 2012 s/d tahun 2014
2. Bekerja sebagai cleaning service di PT Bersih-bersih
Dari tahun 2014 s/d tahun 2016
3. Bekerja sebagai Pemanen Tenaga Pemborong di Afdeling II Kebun Sei Kencana
Dari tahun 2016 sd tahun 2017
4. Bekerja sebagai Pemanen Tenaga Pemborong di Afdeling II Kebun Tandun
Dari tahun 2017s/d tahun 2019 .
5. Bekerja sebagai Tenaga Kerja Pemanen Perjanjian Kerja Waktu Tertentu di Afdeling III
Kebun Lubuk Dalam tmt 2 Januari 2020
6. Keterangan lain-lain :
Pernah menjadi Pemanen Tenaga Pemborong Terbaik Tingkat Kebun Tandun tahun 2019
SUSUNAN KELUARGA
Status Perkawainan :Kawin
Istri :Dianawati, tempat tanggal lahir Yogyakarta 10 Agustus 2000
Anak :1. Tumini, tempat tanggal lahir, Siak, 20 Agustus 2020

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Kebun ………………………2021
Yang Membuat

(…………………………………)
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Alamat Saat Ini : …………………………………………….
Sehubungan dengan Permohonan Peningkatan Status Sebagai Karyawan Non Golongan di
PTPN V yang saya ajukan, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :
1. Telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan hak dan kewajiban Karyawan Non
Golongan yang tercantum dalam SK Nomor : 5/SDM/SK/29/2019 tentang Ketentuan
Karyawan Non Golongan di Lingkungan PT Perkebunan Nusantara V.
2. Bersedia ditempatkan dimana saja diwilayah kerja PTPN V dan mematuhi semua ketentuan
yang terkait dengan hak dan kewajiban Karyawan Non Golongan (KNG)
3. Tidak memberikan data yang palsu / tidak benar.
4. Tidak memberikan sesuatu (imbalan/fee/pungutan) yang dapat dikategorikan sebagai
gratifikasi berkaitan dengan lamaran/permohonan saya menjadi tenaga pemanen & penunas
PKWT di PTPN V
5. Bersedia melaporkan kepada Direksi atau pejabat yang berwenang apabila diminta
memberikan sesuatu (imbalan/fee/pungutan) yang dapat dikategorikan sebagai gratifikasi
berkaitan dengan permohonan saya Permohonan Peningkatan Status Sebagai Karyawan
Non Golongan di PTPN V.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
saya terbukti memberikan pernyataan yang tidak benar, maka secara otomatis perjanjian kerja yang
telah saya tandatangani berakhir dengan sendirinya dan berlaku ketentuan yang sama dengan
pengunduran diri.

Kebun ………………………2021
Yang Membuat

Materai
10.000

(…………………………………)
 Kebun xxxxxx, ……(tgl dikosongkan) Desember 2021

Hal : Permohonan Pengunduran Diri sebagai Tenaga Kerja Pemanen/Penunas dengan

status Perjanjian Kerja Waktu Tertentu di PT Perkebunan Nusantara V

Kepada Yth :
SEVP Business Support
C.q. Manager Kebun xxxxxx
PT Perkebunan Nusantara V
Di
Kebun xxxx

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Badu
Nomor KTP : 1048090091000
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Medan, 10 Juli 1998
Jabatan : Tenaga Kerja Pemanen/Penunas dengan status Perjanjian Kerja
Waktu Tertentu di PT Perkebunan Nusantara V
Nomor SAP : 500090

Bersama ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Tenaga Kerja
Pemanen/Penunas dengan status Perjanjian Kerja Waktu Tertentu di PT Perkebunan
Nusantara V tmt 30 Juni 2021.

Adapun alasan pengunduran diri saya adalah sehubungan dengan permohonan saya untuk
peningkatan status menjadi Karyawan Non Golongan di PTPN V

Demikian surat permohonan pengunduran ini saya buat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Saya,

Materai
10.000
Badu