LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS (EMK) TAHUN

NAMA KOLEJ/ SEKOLAH: -

leh ibu baPa/ Peniaga/ Pemohon)

I Nama Murid

No. Kad Pengenalan/ No. Sijil

2. 11 Jantina
Lahir

3. Tarikh Lahir 12 Umur

4. Tahun/ Tingkatan 13 Bangsa

Tarikh Kad OKU/

5. Tarikh Daftar Kolej/ Sekolah 14 Dokumen Sementara
OKU dikeluarkan

o No. Pendaftaran OKU

7 Nama Bank

8 No. Akaun Bank

I Nama lbu Bapa/ Penjaga

No. Kad Pengenalan lbu BaPa/

10
Penjaga

IBU

1 Deng n saya m ngesa hka n bahawa anak J ag aan saya tid ak me nerim a elaun OKUi biasi swa/
b antua n kewan gan ai n d an pada mana-m an a a gensi Keraj aan atau peftu bu ha n buka n Ke ralaan; d an
2 Seki ra n ya an ak j ag aan S aya layak m en en ma E au n tvl uri d Berke pe rlu an Kha (E tV K) saya be rsetutju
dengan syarat - syarat di bawah untuk tujuan kawalan dalaman:
i. Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Salinan Penyata Bank untuk pembayaran
EMK anak jagaan saya;
ii. Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak
jagaan saya; dan
iii. Bersetuju pembayaran EMK diberhentikan serta merta bagi anak jagaan saya sekiranya anak
jagaan saya menerima elaun OKU/ biasiswa/ bantuan kewangan lain atau berhenti atau
dibuang sekolah.
Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej/ sekolah,
Jabatan Pendidikan Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak jagaan saya sekiranya butir-
butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan
mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di lValaysia.

Tarikh Tandatangan lbui Bapa /Penjaga

Disemak oleh PK Khas/ PKHETM Disahkan oleh Pengarah Kolej / Pengetua/ Guru
Besar:
SENARAI DOKUMEN PERMOHONAN

Bit. Dokumen Ada/ Tiada

1 Salinan Kad Pengenalan lVlurid/ Sijil Lahir

2 Salinan Kad OKU/ Dokumen Pengenalan Sementara

OKU

3 Salinan Buku Bank Murid

4 Salinan Kad Pengenalan lbu Bapa/ Penjaga

** Pastikan salinan dokumen jelas dan boleh dibaca.