.

LANGKAH-LANGKAH PENDAFTARAN KE
KOLEJ VOKASIONAL / SEKOLAH MENENGAH TEKNIK

(Sila pastikan anda mematuhi setiap langkah yang diberikan)

LANGKAH TINDAKAN
1 a) Serahkan cetakan Surat Tawaran (Online) kepada sekolah asal untuk dapatkan
Sijil Berhenti Sekolah.
b) Seandainya Sijil Berhenti Sekolah tidak dapat dikeluarkan sebelum hari
mendaftar, minta pihak sekolah asal untuk membuat pengesahan dalam Borang
Perakuan Sekolah Asal.
c) Cetak dan lengkapkan semua dokumen–dokumen yang dimuat turun.

2 d) Sediakan sampul surat bersaiz A4, tampalkan SENARAI SEMAK

PENDAFTARAN KV/SMT di muka hadapan sampul.
e) Isikan semua dokumen yang telah lengkap seperti dalam senarai semak ke
dalam sampul tersebut.
f) Jika tawaran dengan asrama, sediakan sampul surat bersaiz A4, tampalkan
halaman SENARAI SEMAK PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT di muka
hadapan sampul.
g) Isikan semua dokumen yang telah lengkap seperti dalam senarai semak ke
dalam sampul tersebut.

3 h) Pada hari pendaftaran, serahkan SAMPUL SENARAI SEMAK

PENDAFTARAN KV/SMT yang telah lengkap kepada guru kelas (atau
wakilnya).
i) Jika tawaran dengan asrama, serahkan SAMPUL SENARAI SEMAK
PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT yang telah lengkap kepada Penyelia
Asrama semasa pendaftaran asrama
j) Pada hari pendaftaran, sila berpakaian seragam sekolah yang sedia ada.
 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN
KOLEJ VOKASIONAL / SEKOLAH MENENGAH TEKNIK

NAMA : TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

NO K//P : 070218-08-0562
PROGRAM : TEKNOLOGI KIMPALAN

SAMPUL PENDAFTARAN KV/SMT

Bil Perkara √ Catatan

1 Profil Murid √

2 1 salinan Surat Tawaran Ke KV/SMT (Online) √

3 1 salinan Kad Pengenalan Murid √

4 1 salinan Sijil Lahir √

5 1 salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga √

6 1 salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga √

7 1 salinan Keputusan PBS - PAJSK, PPSi, PBD √

Penyata Pendapatan Terkini Ibu & Bapa / Penjaga
8 (Borang J/ Penyata Gaji/ Kad Pesara/ Surat Pengesahan √
Pendapatan Bagi Yang Tiada Penyata Gaji)

9 Surat Akuan Kesihatan √

10 Surat Aku Janji √

11 Surat Akuan Ibu Bapa / Penjaga √

12 Sijil Berhenti Sekolah atau Borang Perakuan Sekolah Asal

√

13 Surat Kuasa Biasiswa (Sekiranya Ada)

14 6 keping gambar berukuran passport √

 PENDAFTARAN

KV SMT
PROFIL MURID

Profil Murid

Nama Penuh TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

Tarikh Lahir
No. Kad Pengenalan 070218-08-0562 18.02.2007
(DD/MM/YYYY)

No. Passport No. Sijil Lahir BV09323

Umur 16 TAHUN Jantina Lelaki / Perempuan *

Kaum / Keturunan MELAYU OKU Ya / Tidak *

Negara Asal MALAYSIA Warganegara MALAYSIA

No. HP 0173816904/ 0195996351 No. Tel Rumah

Tarikh Masuk Sekolah 3.1.2023 Jarak Ke 5 KM

Semasa Sekolah
232 JALAN LAKSAMANA
ASAM KUMBANG
Alamat Tetap 34000 TAIPING
PERAK

Poskod 34000 Bandar TAIPING Negeri PERAK

Alamat surat menyurat SAMA SEPERTI DI ATAS

(jika berbeza dari alamat tetap)

Poskod Bandar Negeri

Yatim /
Asrama Status Yatim Piatu /
Yatim Piatu *
Maklumat Kad 001 / Maklumat Adik Beradik

Bahasa Pertuturan BAHAS MELAY U 1995

Tahun Lahir Anak Pertama
Di Rumah

Anak ke berapa ANAK KE 4 Tahun Lahir Anak ke-2 1997

Bil Adik Beradik 5 ORANG Tahun Lahir Anak ke-3 2003

Jumlah Anak Dalam

Keluarga Yang Masih 5 ORANG Tahun Lahir Anak ke-4 2007
Hidup Tahun Ini

Murid sekarang IBU BAPA 2011

Tahun Lahir Anak ke-5
tinggal dengan

Semenjak tahun 2007 Tahun Lahir Anak ke-6

Status Bapa

Nama Bapa MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

Status Bapa Masih hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Meninggal Dunia / Tiada Maklumat *

Status Penjaga Utama / Penjaga Kedua / Tidak Berkenaan *

Status Ibu

Nama Ibu NORHAYATI BINTI NAJRI

Status Ibu Masih hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Meninggal Dunia / Tiada Maklumat *

Status Penjaga Utama / Penjaga Kedua / Tidak Berkenaan *

Profil Bapa / Penjaga Utama

Nama Bapa /
Penjaga
MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

Bapa / Bapa tiri / Abang *

No. Kad 670413-02-5779 Status Bapa /
Pengenalan Penjaga
…………………………..

Kaum MELAYU Agama ISLAM

Status
MALAYSIA Negara Asal MALAYSIA
Warganegara

No. Telefon
No. Telefon (HP) 0195996351
Rumah

Pekerjaan

Kategori Bekerja Sendiri / Kakitangan Awam / Kakitangan Swasta /

Pekerjaan Tidak Bekerja * PARTIME DESPATCH
J&T BATU KURAU
Nama majikan

NO 7 TAMAN KURAU AMAN

Alamat Majikan

34500 BATU KURAU

Poskod Bandar

PERAK 05-8881198
No. Telefon
Negeri
Pejabat

No Cukai Pendapatan
RM1500.00
Pendapatan sebulan

Tanggungan *** 5 ORANG -

Profil Ibu / Penjaga Kedua

Nama Ibu /
NORHAYATI BINTI NAJRI
Penjaga

Ibu / Ibu tiri / Kakak *

No. Kad 720418-08-5888 Status Ibu /
Pengenalan Penjaga
…………………………..

Kaum MELAYU Agama ISLAM

Status MALAYSIA MALAYSIA

Negara Asal
Warganegara

0105567860 No. Telefon

No. Telefon (HP)
Rumah

Pekerjaan PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (GURU)

Kategori Bekerja Sendiri / Kakitangan Awam / Kakitangan Swasta /

Pekerjaan Tidak Bekerja *

Nama majikan ROSLIZA BINTI OMAR

Alamat Majikan SK TOH SAJAK

Poskod 34500 Bandar BATU KURAU

PERAK No. Telefon 05-8883120

Negeri
Pejabat

No Cukai OG10266711100 Pendapatan RM8299.47

Pendapatan sebulan

Tanggungan *** 6 ORANG -

Catatan :
* Potong mana yang tidak ** Hubungan dengan anak *** Bilangan tanggungan isi
berkenaan. bagi pengisian selain ibu dan rumah tidak termasuk anak yang
bapa bekerja
 PENDAFTARAN
KV SMT

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

BAGI IBU BAPA/PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI
TAHUN 2023

Borang ini terdiri daripada 3 bahagian yang perlu diisi lengkap (Bahagian A, Bahagian B dan Bahagian C)
BAHAGIAN A

Nama Murid TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad Pengenalan 070218-08-0562 Jantina PEREMPUAN

Tahun / Tingkatan TINMGKATAN 4 Kursus / Program TEKNOLOGI KIMPALAN

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB NORHAYATI BINTI NAJRI

No. Kad Pengenalan 670413-02-5779 720418-08-5888

Hubungan dengan
murid BAPA KANDUNG IBU KANDUNG
232 JALAN LAKSAMANA, 232 JALAN LAKSAMANA,
ASAM KUMBANG ASAM KUMBANG
Alamat
34000 TAIPING 34000 TAIPING
PERAK PERAK
No telefon 019-5996351 010-5567860

Pekerjaan PARTIME DESPATCH GURU

Pendapatan sebulan RM1500.00 RM8299.47

Jumlah Pendapatan RM9749.47

Kasar
Bil.Tanggungan 5 ORANG

BAHAGIAN B
Saya mengaku bahawa butiran yang dinyatakan adalah benar. Pihak KV/SMT serta Kementerian Pendidikan
Malaysia berhak membatalkan tawaran ini berserta bantuan lain jika layak sekiranya butiran yang dinyatakan adalah
palsu.

………………………………………… Tarikh: 23.3.2023

(Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga)

BAHAGIAN C
PENGESAHAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan benar berdasarkan
pengetahuan saya.

………………………………………… Tandatangan
dan Cap Rasmi
Nama : ………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………
Jawatan : ………………………………………………………
*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Majikan / Jaksa Pendamai (JP) / Penghulu / Ketua Kampung
 PENDAFTARAN KV SMT

Kepada:
Pengarah KV / Pengetua SMT

KOLEJ VOKASIONAL SUNGAI PETANI 1

SUNGAI PETANI KEDAH

Tuan,

BORANG PERAKUAN SEKOLAH ASAL

Nama Murid : TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad Pengenalan : 070218-08-0562

SABK MAAHAD AL-KHAIR LIL BANAT
Nama Sekolah Asal :
LORONG SEKOLAH ARAB, JANA BARU
34600 KAMUNTING PERAK

Murid seperti nama di atas adalah murid sekolah ini dan telah mengemukakan
salinan surat tawaran kemasukan ke Kolej Vokasional / Sekolah Menengah Teknik

KOLEJ VOKASIONAL SUNGAI PETANI 1

 Sekolah ini tiada halangan untuk beliau menerima tawaran tersebut.

 Pihak sekolah akan mengeluarkan Sijil Berhenti Sekolah murid tersebut dalam masa yang
terdekat dan akan difakskan ke sekolah tuan.

Tandatangan Pengetua / Wakil: ……………………………………………………

Nama Pengetua / Wakil: ...………………………………………………………….
Tarikh: ……………………………

Cop Rasmi Sekolah:

 PENDAFTARAN
KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan KV / SMT)

SURAT AKUAN KESIHATAN

(Perakuan perlu diisi oleh ibu/ bapa/ penjaga)

Nama Bapa/
Ibu/ Penjaga NORHAYATI BINTI NAJRI
Hubungan
No. Kad Pengenalan 720418-08-5888 IBU KANDUNG
dengan murid
232 JALAN LAKSAMANA,
Alamat Surat
ASAM KUMBANG
Menyurat

Poskod 34000 Bandar TAIPING

Nama Anak/ Anak
Jagaan TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad Pengenalan 070218-08-0562 Tarikh Lahir 18.02.2007

Kursus/ Program TEKNOLOGI KIMPALAN

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

Saya yang bernama seperti di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, anak/anak
jagaan saya ini TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* menghidap penyakit lemah
jantung/ jantung berlubang/ darah tinggi/ kencing manis/ alahan (allergy)/ migrain yang teruk/
lelah/ athma/ pekak/ pitam/ sawan/ rabun warna atau lain-lain penyakit kronik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, anak/anak jagaan
saya TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* mengalami halusinasi/ masalah mental/
dirujuk kepada pakar psikiatrik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa anak/anak jagaan saya TIDAK
PERNAH / PERNAH / SEDANG* disabitkan dengan jenayah atau penyalahgunaan dadah.

Sepanjang pengetahuan saya, kesihatan anak/anak jagaan saya ini TIDAK AKAN /
AKAN* membahayakan dirinya Ketika menjalankan kursus/program ini di kolej/ sekolah/
institusi.

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

………………………………………
Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga
Tarikh:
*Potong yang tidak berkenaan
 PENDAFTARAN
KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan ibu bapa/ penjaga)

SURAT AKUAN KESIHATAN

(Perakuan perlu diisi oleh ibu/ bapa/ penjaga)

Nama Bapa/
Ibu/ Penjaga MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB
Hubungan
No. Kad Pengenalan
dengan murid
232 JALAN LAKSAMANA,
Alamat Surat
ASAM KUMBANG
Menyurat

Poskod 34000 Bandar TAIPING

Nama Anak/ Anak
Jagaan TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad Pengenalan 070218-08-0562 Tarikh Lahir 18.2.2007

Kursus/ Program TEKNOLOGI KIMPALAN

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

Saya yang bernama seperti di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, anak/anak
jagaan saya ini TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* menghidap penyakit lemah
jantung/ jantung berlubang/ darah tinggi/ kencing manis/ alahan (allergy)/ migrain yang teruk/
lelah/ athma/ pekak/ pitam/ sawan/ rabun warna atau lain-lain penyakit kronik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, anak/anak jagaan
saya TIDAK PERNAH / PERNAH / SEDANG* mengalami halusinasi/ masalah mental/
dirujuk kepada pakar psikiatrik.

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa anak/anak jagaan saya TIDAK
PERNAH / PERNAH / SEDANG* disabitkan dengan jenayah atau penyalahgunaan dadah.

Sepanjang pengetahuan saya, kesihatan anak/anak jagaan saya ini TIDAK AKAN /
AKAN* membahayakan dirinya Ketika menjalankan kursus/program ini di kolej/ sekolah/
institusi.

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

………………………………………
Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga
Tarikh:
*Potong yang tidak berkenaan
 PENDAFTARAN
KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan KV / SMT)

SURAT AKU JANJI MURID

Nama Murid TASNIM SHAFIA BONTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad
070218-08-0562 Jantina PEREMPUAN
Pengenalan

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan
mematuhi segala peraturan dan undang-undang KV/ SMT selama saya belajar di KV/
SMT ini dan sekiranya saya melanggar peraturan KV/ SMT, saya sanggup menerima
sebarang hukuman mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa. Persetujuan ini
dibuat atas kesedaran dan kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan
mana-mana pihak.

PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya MOHAMAD ROSLI BINTI AWANG YAACOB ibu bapa / penjaga

kepada TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

mengakui telah membaca keseluruhan lampiran tawaran ini dan bersetuju memastikan anak/ anak
jagaan saya supaya mematuhi peraturan KV/ SMT/ asrama selama berada di KV/ SMT. Pihak KV/
SMT berhak menjatuhkan hukuman berdasarkan peraturan yang sedang berkuatkuasa sekiranya anak/
anak jagaan saya gagal mematuhi mana-mana peraturan yang ditetapkan.

Tandatangan:

Nama: MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. K/P: 670413-02-5779

Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN
KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan ibu bapa/ penjaga)

SURAT AKU JANJI MURID

Nama Murid TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad
070218-08-0562 Jantina PEREMPUAN
Pengenalan

Tandakan (√) pada butiran yang berkaitan:

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan
mematuhi segala peraturan dan undang-undang KV/ SMT selama saya belajar di KV/
SMT ini dan sekiranya saya melanggar peraturan KV/ SMT, saya sanggup menerima
sebarang hukuman mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa. Persetujuan ini
dibuat atas kesedaran dan kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan
mana-mana pihak.

PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya NORHAYATI BINTI NAJRI ibu bapa / penjaga

kepada TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

mengakui telah membaca keseluruhan lampiran tawaran ini dan bersetuju memastikan anak/ anak
jagaan saya supaya mematuhi peraturan KV/ SMT/ asrama selama berada di KV/ SMT. Pihak KV/
SMT berhak menjatuhkan hukuman berdasarkan peraturan yang sedang berkuatkuasa sekiranya anak/
anak jagaan saya gagal mematuhi mana-mana peraturan yang ditetapkan.

Tandatangan:

Nama: NORHAYATI BINTI NAJRI

No. K/P: 720418-08-5888

Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan KV / SMT)

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. Kad Pengenalan 670413-02-5779 bapa/ ibu/ penjaga kepada murid bernama

TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI No. Kad Pengenalan 070218-08-0562

Bersetuju untuk tidak menukarkan pengajian anak / anak jagaan saya ke mana-mana SMK/ KV/ SMT yang

lain atas apa sahaja alasan.

a. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang telah ditetapkan oleh
Kementerian Pendidikan Malaysia.
b. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat
keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan yang menggunakan ubat bius
dan melakukan pembedahan ke atas anak / anak jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta-merta. Saya tidak akan membuat tuntutan terhadap pihak KV/ SMT
mahupun Kementerian Pendidikan Malaysia selepas pembedahan tersebut.
c. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT/ Wakil Pengarah KV/ Wakil Pengetua SMT
untuk membawa anak/ anak jagaan saya bagi mendapatkan rawatan klinik/ hospital menggunakan
kenderaan persendirian pada waktu kecemasan.
d. Bersetuju MEMBENARKAN anak / anak jagaan* saya menjalani ujian air kencing dari semasa ke
semasa yang diuruskan oleh KV/ SMT untuk tujuan kesihatan dan keselamatan. Saya tidak akan
menuntut apa-apa kerugian ke atas anak/ anak jagaan saya selain yang diperuntukkan oleh KV/ SMT
ini.
e. Mengizinkan anak/ anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan/ lawatan yang
dianjurkan oleh pihak KV/ SMT/ Jabatan Pendidikan Negeri/ Kementerian Pendidikan Malaysia atau
mana-mana agensi Kerajaan, walaupun semasa cuti sekolah/ semester serta bersetuju untuk tidak
mendakwa mana-mana pihak bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh kecuaian.

Tandatangan:

Nama: MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. K/P: 670413-02-5779

Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN KV SMT
Surat Akuan Kesihatan
(Salinan ibu bapa/ penjaga)

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya NORHAYATI BINTI NAJRI

No. Kad Pengenalan 720418-08-5888 bapa/ ibu/ penjaga kepada murid bernama

TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI No. Kad Pengenalan 070218-08-0562

Bersetuju untuk tidak menukarkan pengajian anak / anak jagaan saya ke mana-mana SMK/ KV/ SMT yang

lain atas apa sahaja alasan.

a. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang telah ditetapkan oleh
Kementerian Pendidikan Malaysia.
b. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat
keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan yang menggunakan ubat bius
dan melakukan pembedahan ke atas anak / anak jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta-merta. Saya tidak akan membuat tuntutan terhadap pihak KV/ SMT
mahupun Kementerian Pendidikan Malaysia selepas pembedahan tersebut.
c. Bersetuju mewakilkan Pengarah KV/ Pengetua SMT/ Wakil Pengarah KV/ Wakil Pengetua SMT
untuk membawa anak/ anak jagaan saya bagi mendapatkan rawatan klinik/ hospital menggunakan
kenderaan persendirian pada waktu kecemasan.
d. Bersetuju MEMBENARKAN anak / anak jagaan* saya menjalani ujian air kencing dari semasa ke
semasa yang diuruskan oleh KV/ SMT untuk tujuan kesihatan dan keselamatan. Saya tidak akan
menuntut apa-apa kerugian ke atas anak/ anak jagaan saya selain yang diperuntukkan oleh KV/ SMT
ini.
e. Mengizinkan anak/ anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan/ lawatan yang
dianjurkan oleh pihak KV/ SMT/ Jabatan Pendidikan Negeri/ Kementerian Pendidikan Malaysia atau
mana-mana agensi Kerajaan, walaupun semasa cuti sekolah/ semester serta bersetuju untuk tidak
mendakwa mana-mana pihak bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh kecuaian.

Tandatangan:

Nama: NORHAYATI BINTI NAJRI

No. K/P: 720418-08-5888

Tarikh: ………………………………

*Potong yang tidak berkenaan

 PENDAFTARAN
ASRAMA
(sekiranya ditawarkan dengan asrama)
 PENDAFTARAN ASRAMA

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT

NAMA : TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

NO K/P : 070218-08-0562
KURSUS/PROGRAM : TEKNOLOGI KIMPALAN

SAMPUL PENDAFTARAN ASRAMA KV/SMT

Bil Perkara √ Catatan

1 Salinan Surat Tawaran Ke KV/SMT

1 √
(Online)

2 Profil Murid (Asrama) √

3 1 Salinan Kad Pengenalan Murid √

4 1 Salinan Sijil Lahir √

5 1 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga √

6 1 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga √

1 Salinan Penyata Pendapatan Terkini Ibu &

Bapa /Penjaga (atau Borang Pengakuan √
7
Pendapatan jika tidak bekerja atau tiada penyata
gaji)

8 Surat Kebenaran Ibu Bapa / Penjaga √

Surat Izin Daripada Ibu Bapa / Penjaga

9 √
Pelajar Asrama

10 Surat Aku Janji √

*Lampiran salinan hendaklah disahkan

 PROFIL
MURID (ASRAMA)
*bagi murid yang ditawarkan asrama

Program/ Kursus Tahun

TEKNOLOGI KIMPALAN 2023
Nama Murid TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI
No. Kad Pengenalan 070218-08-0562 Tarikh Lahir 18.02.2007

Jantina PEREMPUAN No. Telefon 017-3816904

232 JALAN LAKSAMANA,

Alamat Rumah ASAM KUMBANG
34000 TAIPING, PERAK

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB NORHAYATI BINTI NAJRI

No. Kad Pengenalan 670413-02-5779 720418-08-5888

BEKERJA SENDIRI GURU

Pekerjaan
232 JALAN LAKSAMANA SK TOH SAJAK
ASAM KUMBANG 34500 BATU KURAU
Alamat Tempat Kerja 34000 TAIPING PERAK
PERAK

No. Telefon Bimbit 019-5996351 010-5567860

No. Telefon Pejabat 05-8883120

Pendapatan sebulan RM1500.00 RM8299.47

MAKLUMAT WARIS
AHMAD SOLIHIN BIN MOHAMAD ROSLI
Nama

232 JALAN LAKSAMANA,

Alamat ASAM KUMBANG
34000 TAIPING, PERAK

No. Telefon Bimbit 011-21196937 Hubungan ABANG KANDUNG

Penyakit Yang Telah/ ALERRGIK HABUK , JARI Ubat-ubatan

Sedang Dialami LUKA SENSITIF (sekiranya ada)
(sekiranya ada)

□ Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan akan mematuhi segala peraturan
asrama serta rela dikenakan tindakan jika melanggar peraturan asrama.

Tandatangan Murid : ………………………… Tarikh: ……………………

Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga : ………………………… Tarikh: ……………………

 PENDAFTARAN

ASRAMA
SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
(Untuk Rawatan / Menyertai Rombongan)

Saya MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. Kad Pengenalan 670413-02-5779 mengizinkan anak/ anak jagaan saya yang bernama TASNIM

SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No. Kad Pengenalan 070218-02-0562 Bilik ............................................................................,

Program/ Kursus TEKNOLOGI KIMPALAN

Dengan ini:
1. Bersetuju mewakilkan Pengurusan KV/ SMT iaitu Pengetua/ Pengarah/ Timbalan Pengarah/
Penolong Kanan/ Ketua Unit Pengurusan Asrama untuk menandatangani bagi pihak diri saya
surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/ anak jagaan saya;
2. Mengizinkan anak/ anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan
lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak KV/ SMT/ Asrama/ Jabatan Pelajaran
Negeri/ Pejabat Pendidikan Daerah/ Bahagian Pendidikan dan Latihan Teknikal Vokasional/
Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu
pihak di atas, walaupun dalam masa cuti:
2.1 Sesungguhnya saya telah mengetahui bahawa pihak KV/ SMT/asrama akan mengambil
langkah-langkah keselamatan. Walaupun demikian saya mengaku tidak akan
mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap penganjur atau
wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/ anak jagaan saya yang
berlaku dalam perjalanan pergi dan balik serta sepanjang masa lawatan;
2.2 Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi apa- apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/ anak jagaan saya jika didapati perlu;
3. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang ditetapkan
oleh KV/ SMT/ asrama

…………………………………….. ……………………………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)
Nama: MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB Nama:
No Tel: 019-5996351 No. Tel:
Tarikh: Tarikh:
 PENDAFTARAN

ASRAMA
SURAT IZIN DARIPADA IBU BAPA / PENJAGA PELAJAR ASRAMA
(Penggunaan Ubat Bius Untuk Pembedahan)

:
Nama Murid
TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI
(Huruf Besar)

No Kad Pengenalan
: 070218-08-0562

Saya MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. Kad Pengenalan 670413-02-5779 bapa/ ibu/ penjaga kepada murid bernama di atas memberi
keizinan kepada Pengetua/ Pengarah/ Timbalan Pengarah/ Penolong Kanan/ Ketua Unit Pengurusan
Asrama untuk menandatangani borang yang disediakan oleh pihak hospital bagi tujuan menggunakan
ubat bius ke atas anak/ anak jagaan saya yang tersebut di atas disebabkan perlunya dilakukan
pembedahan terhadapnya.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga : …………………………………………………

Nama Penuh Ibu bapa / Penjaga : MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. Telefon : 019-5996351

Tarikh : …………………………………………………
 PENDAFTARAN

ASRAMA

BORANG PERJANJIAN PENJAGA DAN MURID

Pihak pengurusan kolej telah menetapkan bahawa sekiranya anak/ anak jagaan tuan/puan melakukan
kesalahan seperti yang dinyatakan di bawah, mereka boleh dikenakan tindakan BUANG ASRAMA
tanpa amaran.

Berikut adalah perkara yang menyebabkan tindakan BUANG ASRAMA tanpa sebarang amaran boleh
dilaksanakan:
1. Buli fizikal / bergaduh
2. Membawa / menghisap rokok / rokok elektronik di kawasan sekolah dan asrama
3. Mencuri / merompak / mencabul
4. Menyimpan / membawa senjata berbahaya
5. Melawan / ingkar arahan warden / guru / penyelia asrama
6. Keluar asrama tanpa kebenaran / memanjat pagar asrama
7. Memasuki kawasan asrama puteri (bagi pelajar lelaki) tanpa kebenaran / memasuki kawasan
asrama putera (bagi pelajar perempuan) tanpa kebenaran
8. Membawa orang luar / pelajar luar memasuki kamar pelajar
9. Membawa/ minum minuman keras, dadah, ganja dan makanan haram
10. Mencuri kertas soalan peperiksaan
11. Dengan sengaja merosakkan harta benda asrama atau sekolah
12. Ditangkap polis atas kesalahan jenayah
13. Memecah masuk bilik-bilik khas yang terdapat disekitar sekolah dan asrama
14. Melakukan mana-mana kesalahan yang boleh menjatuhkan nama baik KV/ SMT yang boleh
diambil tindakan BUANG ASRAMA

 Tertakluk seperti di dalam kandungan Peraturan Pengurusan Menangani Buli di Sekolah,

Terbitan Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia.
 PERJANJIAN PENJAGA DENGAN PIHAK KOLEJ

Bahawa saya yang bernama MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB

No. Kad Pengenalan 670413-02-5779 merupakan bapa/ ibu/ penjaga kepada
murid yang bernama TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI.
No. Kad Pengenalan 070218-08-0562 Program/ Kursus
TEKNOLOGI KIMPALAN telah maklum dan akur tentang perkara tersebut di atas. Saya juga telah
menasihati anak/ anak jagaan saya supaya mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak
kolej/ sekolah dan asrama. Saya sedar sekiranya anak/ anak jagaan saya dengan sengaja melakukan
perkara yang tersebut di atas, tindakan BUANG ASRAMA TANPA AMARAN boleh dikenakan ke
atasnya.

…………………………………….. ……………………………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)
Nama: MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB Nama:
No Tel: 019-5996351 No. Tel:
Tarikh: Tarikh:

PERJANJIAN PELAJAR YANG MENERIMA TAWARAN

Nama Murid
: TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI
(Huruf Besar)
No Kad Pengenalan :
070218-08-0562

Saya seperti nama di atas telah faham perkara yang tersebut di atas dan berjanji akan mematuhi segala
peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak kolej/ sekolah dan asrama. Saya sedar sekiranya saya
melakukan kesalahan di atas dengan sengaja, saya akan DIBUANG ASRAMA TANPA AMARAN.

……………………………………..
(Tandatangan murid)

Nama: TASNIM SHAFIA BINTI MOHAMAD ROSLI

No Tel: 0173816904
Tarikh:

…………………………………….. ……………………………………………………
(Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)

Nama: MOHAMAD ROSLI BIN AWANG YAACOB Nama:

No Tel: 019-5996351 No. Tel:
Tarikh: Tarikh:
 PENDAFTARAN

ASRAMA
KOD ETIKA BERPAKAIAN PELAJAR LELAKI & PEREMPUAN
(Kolej Vokasional/Sekolah Menengah Teknik)

Perhatian: Sila patuhi kod etika pakaian yang ditetapkan

BIL AKTIVITI MASA JENIS PAKAIAN

Sesi Pengajaran dan Lelaki & Perempuan:

1 8.00 pagi – 5.00 petang
Pembelajaran Pakaian/uniform rasmi KV/SMT
Lelaki:
T-shirt berkolar, seluar trek, kasut sukan
Riadah Petang 5.30 petang – 6.30
2
petang Perempuan:
T-shirt berkolar (lengan panjang), seluar
trek, bertudung, kasut sukan
Lawatan atau Keluar Bergantung pada
3 Bergantung pada KV/SMT masing-masing
bandar KV/SMT masing-masing
Lelaki & Perempuan:
Sarapan Pagi
Pakaian/uniform rasmi KV/SMT
Lelaki & Perempuan:
Pakaian/uniform rasmi KV/SMT
Makan Tengah hari
Hujung minggu:
Makan di dewan Kemas & sopan
4
makan
Minum petang Kemas & sopan

Makan Malam Kemas & sopan

Minum Malam Kemas & sopan

Lelaki:
Solat Maghrib &
Baju Melayu, Berkain, Bersongkok,
Isyak, Tazkirah,
Bergantung pada Berselipar/ Kemas & sopan
5 Pengajian Al-Quran
KV/SMT masing-masing
Dan Ceramah
Perempuan:
Mingguan
Baju Kurung, Berselipar/ Kemas & sopan
Program-program
6 Akan ditentukan Bergantung pada KV/SMT masing-masing
Rasmi

Balik Kampung Dan

Rujuk Jadual Balik
7 Pulang Dari Bergantung pada KV/SMT masing-masing
Kampung
Kampung