OUR インドネシア

PT Onodera User Run Indonesia

学生誓約書
SURAT PERJANJIAN SISWA

私（以下、学生/または共同保証人という）は PT ONODERA USER RUN INDONESIA（以下、

本センターという)に入校するに際し、本書面にて次の通り誓約いたします。
Kami, selanjutnya disebut sebagai Siswa dan/atau orang tua/wali dari Siswa peserta didik, dengan ini
sepakat dan berjanji kepada PT ONODERA USER RUN INDONESIA (selanjutnya disebut “Training
Center”) mengenai hal-hal sebagai berikut:

【学生 Siswa】
氏名 ：
(Nama)
身分証明書番号 ：
(Nomor KTP/NIK)
連帯保証人との関係 ：
(Hubungan dengan orang tua/wali Siswa)
本籍 ：
(Alamat asal)
現住所 ：
(Alamat sekarang)
電話番号 ：
(Nomor telepon)

【連帯保証人 Orang tua/wali Siswa peserta didik】

氏名 ：
(Nama)
身分証明書番号 ：
(Nomor KTP/NIK)
学生との関係 ：
(Hubungan dengan Siswa)
本籍 ：
(Alamat asal)
現住所 ：
(Alamat sekarang)
電話番号 ：
(Nomor telepon)

1. 入校条件
Syarat Masuk
1. 高校卒業もしくは高校卒業見込であること。
Harus sudah lulus SMA atau yang sederajat atau menjelang lulus SMA atau yang sederajat.

卒業している場合
Jika telah lulus, wajib menyerahkan dokumen-dokumen berikut:
・ 卒業証書のコピー (Fotokopi Ijazah)
・ 成績証明書のコピー (Fotokopi Transkrip Nilai atau Rapor)
・ 内申書 (Surat Keterangan Catatan Kepolisian/SKCK d/h Surat Keterangan Kelakuan Baik
1
 dari Kepolisian setempat)

在学中の場合
Bila masih berstatus pelajar, wajib menyerahkan dokumen berikut:
・ 在学証明書/成績証明書のコピーを提出 (Fotokopi Tanda Bukti Pelajar atau Fotokopi
Transkrip Nilai atau Rapor)

卒業後、卒業証書が発行された後、以下の書類を提出する事。
Kemudian, setelah lulus diwajibkan menyerahkan dokumen-dokumen berikut:
・ 卒業証書のコピー (Fotokopi Ijazah)
・ 成績証明書のコピー (Fotokopi Transkrip Nilai atau Rapor)
・ 内申書 (Surat Keterangan Catatan Kepolisian/SKCK d/h Surat Keterangan Kelakuan Baik
dari Kepolisian setempat)

2. 事前に所定の入校課題を本センターに提出し、入校テストを受け、合格すること 。
Mengumpulkan dokumen-dokumen persyaratan masuk yang ditentukan ke Training Center
terlebih dahulu, mengikuti ujian, dan lulus tes masuk.

3. 入校時点、以下の書類を提出すること。
Menyerahkan dokumen-dokumen berikut pada saat penerimaan masuk, dengan catatan:

提出書類の偽造行為、または、虚偽の申告をしてはならない。入校後、上記の行為が
発覚した場合は、退校処分となる。
また、下記提出書類で住所移転・婚姻での氏名変更・その他の理由で変更がある場合
は、3 営業日以内に本誓約書を再申請すること。
Dilarang memberikan atau membuat keterangan atau pernyataan atau memberikan informasi
atau data yang tidak benar atau palsu dari dokumen yang akan diserahkan.
Apabila karena sesuatu dan lain hal, pihak Training Center menemukan adanya keterangan,
pernyataan, informasi, data yang tidak benar atau palsu yang secara sengaja dibuat dan atau
diberikan oleh Siswa kepada Training Center, maka dapat berakibat dikeluarkannya atau
dibatalkannya keikutsertaan Siswa atau calon Siswa mengikuti pelatihan atau training di
Training Center.
Selain itu, jika ada perubahan informasi atau data dalam dokumen yang diserahkan kepada
Training Center, misalnya karena pindah alamat, perubahan nama karena pernikahan, atau
alasan lainnya, maka Siswa wajib mengumpulkan kembali surat perjanjian ini yang telah
dilakukan perubahan/perbaikan seperlunya dalam 3 hari kerja.

＜提出書類 Dokumen yang harus dikumpulkan＞

・ 最終学歴証明書のコピー (Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir)
・ 成績証明書のコピー (Fotokopi Transkrip Nilai atau Rapor)
・ 無犯罪証明書 (Surat Keterangan Catatan Kepolisian/SKCK)
・ 医療機関が発行した健康診断書（診断期間 6 ヶ月以内）
Sertifikat Medis atau Surat Keterangan Medis dari Rumah Sakit (pemeriksaan kesehatan
yang diambil dalam waktu 6 bulan sebelum penerimaan masuk ke Training Center),

健康診断項目はインドネシアの一般的な健康診断内容とする。（身長、体重、視
力、聴力、胸部 X 線、血圧、血液検査、尿検査、問診、HIV 検査、B 型肝炎検査、
C 型肝炎検査、結核検査及び、本センターでの学習プログラムに害をもたらす感
染病の検査。）
2
 di mana poin pemeriksaan kesehatan dalam Surat Keterangan Medis adalah poin
pemeriksaan kesehatan umum di Indonesia yang setidak-tidaknya mencakup keterangan
tentang tinggi badan, berat badan, pengelihatan, pendengaran, radiologi (x-ray) dada,
tekanan darah, tes darah, urinalisis, wawancara dokter, tes hepatitis B, tes hepatitis C, tes
HIV, dan tes TBC dan penyakit menular tertentu yang dapat mengganggu proses pelatihan
di Training Center.

健康診断費用は自己負担（学生負担）とする。
Biaya pemeriksaan kesehatan untuk membuat Surat Keterangan Medis ditanggung oleh
Siswa.

・ 学生、連帯保証人の身分証明書、パスポート、または出生届のコピーをいずれかの
一つ（公証手続き済のもの）
Bukti Identitas Diri Siswa berupa e-KTP atau Paspor atau Akta Kelahiran dan orang
tua/wali Siswa (yang telah dilegalisir atau dokumen asli untuk ditunjukkan kepada pihak
Training Center)

・ 医療保険証のコピー (Fotokopi kartu keanggotaan BPJS Kesehatan)

在学中、学生が医療機関を受診する際の医療費は学生負担とする。
なお本センターが緊急と判断した場合は、連帯保証人へ連絡するとともに、医療機
関 を受診させる等、すみやかに必要な措置を講じる。この場合の医療費は学生負
担とする。
Selama terdaftar sebagai Siswa Training Center, saat Siswa mendapatkan pelayanan medis
di lembaga pelayanan kesehatan seperti klinik dan rumah sakit, semua biaya yang timbul
akan ditanggung oleh Siswa yang bersangkutan. Jika Training Center menganggap penyakit
yang diderita cukup serius dan membutuhkan pertolongan darurat, pihak Training Center
berhak untuk menghubungi orang tua/wali Siswa dan menyarankan agar Siswa
mendapatkan pelayanan medis segera di lembaga pelayanan kesehatan seperti klinik dan
rumah sakit. Semua biaya pengobatan yang timbul akan ditanggung oleh Siswa yang
bersangkutan. Pihak Training Center tidak bertanggung jawab atas biaya pengobatan atau
pelayanan medis yang ada.

・ 最低 2 回接種済みであると表したコロナワクチン接種証明書のコピー
Fotokopi Bukti telah melakukan Vaksinasi Covid-19 minimal sudah divaksin 2 kali

4. 現在、勉学をするうえで支障となるような健康上の問題がないこと。
Tidak ada kendala kesehatan yang dapat mengganggu proses belajar saat ini.

5. 刺青は施していないこと。
Tidak memiliki tato.

6. 犯罪歴がないこと。
Tidak ada catatan kejahatan.

2. 学習条件
Syarat saat menjadi Siswa Training Center
1. 本センターの規則を遵守すること。
Saya akan mematuhi semua aturan dari Training Center.

2. 本センターのカリキュラムに無遅刻無欠席で受講し、課せられた課題を果たすこと。
3
 Saya akan mengikuti proses belajar mengajar dan pelatihan sesuai kurikulum Training Center
tanpa keterlambatan dan ketidak-hadiran, dan akan memenuhi tugas yang diberikan.

3. 本センターが指定する能力レベル相当を達成するよう努力すること。
Saya akan berusaha untuk mencapai tingkat kompetensi yang ditentukan oleh Training Center.

4. 本センターの規定カリキュラム期間内にカリキュラム修了基準を満たし、所定の勉学
の成果を達成するよう努力すること。
Saya akan berusaha memenuhi kriteria penyelesaian pelatihan sesuai kurikulum Training
Center dan berusaha untuk mencapai hasil studi yang ditentukan dalam periode sesuai
kurikulum yang ditentukan oleh Training Center.

5. 本センターの規定カリキュラム修了後、本センターの推奨する N3 学習アプリ（おゆ
アップ）を使用し、N3 学習をおこなうこと。
Setelah menyelesaikan kurikulum pelatihan di Training Center, Saya bersedia untuk
mengunduh aplikasi pelatihan N3 (Oyu App), menggunakan, dan melakukan pelatihan N3
sesuai dengan rekomendasi dari Training Center.

6. 本センターは、日本語能力の向上継続を図るため日本語能力試験 N3 または日本語
NAT- TEST3 級の受験を推奨する。学生はこれらの推奨される試験を受験し、合格す
るよう努力すること。
Training Center merekomendasikan Siswa untuk mengikuti ujian JLPT N3 dan NAT-TEST 3
bahasa Jepang agar Siswa dapat meningkatkan kemampuan bahasa Jepang. Saya bersedia untuk
mengikuti ujian yang telah direkomendasikan dan akan berusaha untuk lulus dalam ujian
tersebut.

7. その他、本センターの定める活動に積極的に参加すること。
Saya bersedia untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan lain yang ditentukan oleh pihak
Training Center.

3. 退校費用・寮費用・特定技能試験費用・教材費
Mengenai biaya berhenti dari Training Center, biaya asrama, biaya tes SSW, dan biaya buku
pelajaran

① 寮費用（対象者のみ）
Biaya asrama (bagi Siswa penghuni asrama saja)
別途定めるものとする。
Biaya asrama akan ditetapkan terpisah.

② 特定技能試験費用 (Ujian SSW)

各試験費用は学生負担とする。
国際交流基金日本語基礎テスト(JFT-Basic) Rp.400.000,-
日本語能力試験 N4 Rp.130.000,-
介護技能評価試験 Rp.109.000,-
介護日本語評価試験 Rp.109.000,-
外食業特定技能測定試験 Rp.450.000,-
飲食料品製造業特定技能測定試験 Rp.450.000,-
農業技能測定試験 (耕種農業・畜産農業) Rp.450.000,-

*試験バウチャーの購入は会社が行うため、期日内に学生は費用を支払うことする。
4
 試験費用は主催団体の都合で変わる可能性があります。その他の試験費用に関しては
ホームページをご確認ください。
https://ac.prometric-jp.com/testlist/ssw/index.html

Siswa bertanggung jawab untuk membayar setiap biaya ujian yang akan diikuti.
Biaya Ujian JFT Basic Rp.400.000,-
Biaya Ujian JLPT N4 Rp.130.000,-
Biaya Ujian SSW Perawat Lansia (Nursing Care Skills) Rp.109.000,-
Biaya Ujian SSW Perawat Lansia (Nursing Care Japanese Language) Rp.109.000,-
Biaya Ujian SSW Industri Layanan Makanan Rp.450.000,-
Biaya Ujian SSW Industri Manufaktur Produk Makanan dan Minuman Rp.450.000,-
Biaya Ujian SSW Pertanian Rp.450.000,-

* Perusahaan akan membeli voucher ujian dan Siswa wajib membayar tepat waktu.

Harga dapat berubah sewaktu-waktu berdasarkan kebijakan pihak penyelenggara. Untuk biaya
ujian selain yang tercantum di atas dapat dicek melalui website berikut di bawah ini.
https://ac.prometric-jp.com/testlist/ssw/index.html

③ 退校費用 (Biaya berhenti dari Training Center)

退校する場合、在籍期間に応じて、{Rp.500.000 (4,000 円)×*在籍期間}を請求する。
*特定技能試験合格までを在籍期間とする。
Saat berhenti dari Training Center, akan dikenakan biaya sesuai dengan lama masa pendidikan
di Training Center {Rp.500.000,- (4.000 yen) × *masa lama Training Center}. *Jangka waktu
pendaftaran sampai lulus tes keterampilan yang ditentukan.
事例：在籍期間 3 カ月 3×Rp.500.000,- = Rp.1.500.000,-
Contoh: Untuk 3 bulan masa training sebesar 3 x Rp.500.000,- = Rp.1.500.000,-

④ 教材費 (Biaya Buku Pelajaran)

教材費を支払う義務とする。実費相当額を負担する。
Siswa wajib membayar biaya buku pelajaran.

4. 退校条件
Kondisi yang menyebabkan dikeluarkan dari Training Center

1. 窃盗、傷害事件等、法律を犯した場合。
Melanggar hukum, seperti pencurian atau kekerasan fisik dan atau verbal.

2. 直接または間接的に本センターの信頼、名誉、物質的な損害、又は本センターの研修
用設備への損害を与えた場合。
Secara langsung atau tidak langsung menyebabkan kerusakan terhadap kepercayaan dan
reputasi termasuk kerusakan materi atau fasilitas pelatihan dari Training Center ini.

3. 1 ヵ月の所定カリキュラム欠席率が正当な理由なく 30％以上の場合。
Apabila tidak hadir melebihi 30% dari kurikulum satu bulan yang ditentukan tanpa alasan yang
khusus.

4. 健康を損ね、勉学継続が困難な場合。但し、本センター指定の病院で医師の診断書に
より認められた場合は除く。（指定病院での受診料は自己負担とする。）
Kesehatan Siswa terganggu dan sulit untuk melanjutkan studi, kecuali apabila ada diagnosa
5
 medis tertulis dari rumah sakit yang ditunjuk Training Center yang menyatakan bahwa Siswa
yang bersangkutan memungkinkan untuk melanjutkan pelatihan meskipun ada masalah
kesehatan. (Biaya pemeriksaan rumah sakit yang ditunjuk akan menjadi tanggungan pribadi
Siswa).

5. 自らの都合や理由で所定カリキュラムを途中で離脱した場合。
Keluar dari kurikulum yang ditentukan karena kondisi atau alasan pribadi.

6. 本センターの規則に違反し、又は、評価基準に照らし改善の見込みがないと認められ
た場合。
※N5、N4 各修了時におこなわれる統一試験において、追試不合格となった場合、本
センターと相談した上で再履修または退校処分を決定する。なお再履修後の統一試験
においても不合格とな った場合は、本センターと 相談 した上で退校処分とする 。
Melanggar peraturan Training Center atau tidak memungkinkan untuk memperbaiki kelakuan
berdasarkan hasil evaluasi Training Center.
※ Jika Siswa tidak lulus ujian standar bahasa Jepang pada saat kurikulum pelatihan bahasa
Jepang N5 dan N4 berakhir, Siswa diharapkan berkonsultasi dengan pihak Training Center
dan pihak Training Center berhak untuk memutuskan apakah Siswa tersebut dapat
mengulang program pelatihan atau meminta Siswa untuk mengundurkan diri. Namun,
setelah Siswa mengulang program pelatihan dan tetap tidak lulus dalam ujian standar, maka
pihak Training Center berhak untuk meminta Siswa untuk mengundurkan diri setelah siswa
berkonsultasi terlebih dahulu.

7. 上記以外の者で、本センターの判断により退校と認められた場合。
Hal-hal lain yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian ini akan dibuat secara terpisah dan
tersendiri kemudian sesuai dengan kebijakan Training Center yang akan diberitahukan atau
diinformasikan kepada Siswa, termasuk tetapi tidak terbatas untuk mengeluarkan Siswa dengan
alasan atau hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini.

5. 本センターのカリキュラム修了後、及びその他に関する表明
Setelah menyelesaikan kurikulum Training Center dan pernyataan lain

1. 学生は、授業中であるか否かにかかわらず、本センターの従業員、教師又は学生の間
において生じた個人対個人のトラブル（性的犯罪と暴力）、事故、自殺、民事事件又
は刑事事件について、本センターは、一切の責任は負わないことを了承いたします 。
Siswa menyetujui bahwa Training Center tidak bertanggung jawab atas permasalahan
pribadi/personal Siswa seperti tindakan asusila dan kekerasan, kecelakaan, bunuh diri, kasus
perdata atau pidana terlepas dari waktu kejadiannya di saat program pelatihan sedang berjalan
atau tidak.

2. 学生は、本センターが、紛失、盗難、テロリズム、戦争、内乱、紛争、暴動その他同
種又は類似の事象により、本センターの内外において、学生に生じたあらゆる損害に
ついて一切の責任を負わないことを了承いたします。
Siswa menyetujui bahwa Training Center tidak akan bertanggung jawab atas kerugian apa pun
yang dialami Siswa di dalam atau di luar Training Center karena kehilangan, pencurian,
terorisme, perang, perang sipil, konflik, huru hara, atau peristiwa serupa lainnya.

3. 学生は、本センター内での停電により生じた損害について、本センターが責任を負わ
ないことを了承いたします。
Siswa menyetujui bahwa Taining Center tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan yang
6
 disebabkan oleh pemadaman listrik oleh PLN yang terjadi di Training Center.

4. 学生は、本センターへの通学中若しくは在校中に、学生自身に何らかの損害が生じた
場合であっても、本センターに帰責性の無い事故によるものである場合は、本センタ
ーは一切の責任を負わないことを了承いたします。
Siswa menyetujui bahwa Taining Center tidak bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi
akibat kecelakaan yang tidak berhubungan dengan Training Center, meskipun bila kerusakan
terjadi saat dalam perjalanan atau saat hadir ke Training Center.

5. 本センターが定めるカリキュラムを修了としない場合は、退校となることを了承いた
します。
Siswa menyetujui akan dikeluarkan dari Training Center bila tidak menyelesaikan program
pelatihan sesuai kurikulum yang ditetapkan.

6. 本センターの規定カリキュラム修了が就業を保証するものではないことを了承いたし
ます。
Siswa menyetujui bahwa tidak ada jaminan dari Training Center bahwa Siswa pasti akan
mendapat pekerjaan atau diterima bekerja di Jepang meskipun telah menyelesaikan program
pelatihan sesuai kurikulum yang berlaku di Training Center.

7. 学生は、偽造、虚偽、不正、規則違反、国内外の法律等に関する違反により、本セン
ターに重大な損害を与えたときは、連帯保証人と連携し、本センターが被った一切の
損害を賠償し、本センターの指示に従い必要な対応を行うことを了承いたします 。
Siswa menyetujui bila dinyatakan menyebabkan kerugian terhadap Training Center karena
pemalsuan, penipuan, pelanggaran aturan atau hukum yang berlaku, dan lain-lain, serta Siswa
akan bekerja sama dengan orang tua/wali Siswa untuk mengganti kerugian yang dialami oleh
Training Center dan mengambil tindakan yang diperlukan sesuai ketentuan yang berlaku di
Training Center.

以上、本誓約書の証として本書 2 通を作成することとする。
これは、同じ法的効力を有しており、学生と連帯保証人が署（記）名捺印の上、学生と連帯
保 証人が 1 通、本センターが１通を保有するものとする。
Sebagai bukti akan disediakan dua (2) rangkap dokumen Perjanjian Siswa yang akan ditandatangani
oleh Siswa dan orang tua/wali Siswa yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Siswa dan orang tua/wali Siswa akan mendapat satu (1) rangkap dokumen, dan Training Center akan
mendapat satu (1) rangkap dokumen.

【学生 Siswa】
私は、本誓約書の内容を十分に理解し、同意します。
Saya memahami sepenuhnya dan menyetujui isi dari perjanjian ini.

氏名（自著・サイン）：
Nama (Nama Tertulis dan Tanda Tangan):

年月日：
7
Tanggal

【連帯保証人 Orang tua/wali peserta didik】

本誓約書の内容、強制や圧力を受けることなく、自らの責任をよく理解し同意します。また 、
本センターと積極的に協力し、連帯保証人として学生本人と連帯して誠実に責任を負うこ
とを 誓約いたします。
Saya dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, memahami dan menyetujui seluruh isi dari
perjanjian ini serta bersedia menandatangani perjanjian ini secara sukarela tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun. Di samping itu, saya juga menjamin bahwa sebagai orang tua/wali Siswa
akan ikut secara aktif bekerja sama dan bertanggung jawab melakukan hal-hal sebagaimana yang diatur
dalam perjanjian ini.

氏名（自著・サイン）：
Nama (Nama Tertulis dan Tanda Tangan):

年月日：
Tanggal