BMKPM/02/01 –Pin.

3
AKUAN PERSETUJUAN IBUBAPA/PENJAGA & KESIHATAN PELAJAR

Nama Penuh Ibu/Bapa/Penjaga* : ISMAIL BIN KASAN

No. Kad Pengenalan
: 730420105533
Ibu/Bapa/Penjaga*
Nama Penuh Anak/anak
: ADILAH SOFY BINTI ISMAIL
jagaan(Pelajar)*
No. Kad Pengenalan Pelajar : 000225100724
No. Matrik : MS1813107596
NO 9,JALAN PINGGIRAN PUTRA 5/19 DESA PINGGIRAN
Alamat Rumah :
PUTRA
: 43000 KAJANG SELANGOR
No. Telefon Bimbit (Ibu/Bapa/Penjaga) : 0133671084

Saya dengan ini mengakui dengan penuh kesedaran bahawa sepanjang pengetahuan saya:

1. Anak/anak jagaan* saya berstatus kesihatan baik dan tidak menghidap penyakit
berjangkit/berbahaya yang lain seperti lelah(asma kronik), sawan, jantung, diabetis, batuk kering
dan lain-lain.
Anak mengidap penyakit _____________________________ (sila sertakan surat dari hospital
kerajaan/terapi pakar).
2. Anak/anak jagaan* saya akan menjaga dirinya dengan baik semasa mengikuti semua program yang
dijalankan oleh kolej dan mengaku bahawa saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap
anak/anak jagaan* saya tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi/pampasan daripada pihak
Kolej/Bahagian Matrikulasi Kementerian Pendidikan Malaysia.
3. Anak/jagaan* saya dibenarkan menyertai apa-apa juga aktiviti yang dianjurkan oleh Kolej/Bahagian
Matrikulasi/Kementerian Pendidikan Malaysia dari semasa ke semasa selama pengajiannya dan tidak
akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap Kolej/Bahagian Matrikulasi/Kementerian
Pendidikan Malaysia atas kemalangan atau seumpamanya yang berlaku ke atas anak/jagaan saya.
Saya faham bahawa kolej akan mengambil segala langkah keselamatan yang perlu dan sewajarnya.
4. Keizinan diberi kepada anak / anak jagaan* saya untuk menjalani pembedahan / pembedahan gigi dan
jika perlu pemberian bius umum atau pelali untuk tujuan rawatan yang keadaan dan tujuannya
menurut nasihat/kata putus pihak Hospital Tempatan yang dipersetujui oleh Pengarah Kolej atau
wakilnya. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh
mana-mana Pegawai Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu dijalankan oleh
mana-mana Pegawai Bius yang tertentu.

Tarikh : _______________________________ Tandatangan : ___________________

* Potong mana yang tidak berkenaan (Ibu/Bapa/penjaga)*