SURAT PENYATAAN ORANGTUA/WALI DGM (DOKTER GIGI MUDA) PRODI

PROFESI DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIMUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang tua : Ahmad Tohir

2. Pekerjaan Orang tua : Wiraswasta
3. Alamat Orang tua : Jl. Wr. Supratman XI/ No.12
4. Nama DGM : Prisca Anindia Setyowati
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Program Studi : Profesi Dokter Gigi
7. Fakultas : Kedokteran Gigi
7. Hubungan keluarga : Ayah Kandung
——————————————-M E N Y A T A K A N———————————–
Selaku Orang tua / Wali Dokter gigi Muda *) dari nama Prisca Anindia Setyowati Prodi Profesi
Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi* :

1. Bersedia memberikan izin Dokter gigi muda tersebut di atas untuk melakukan KBM tatap
muka dan daring di RSGM Unimus serta mengawasi DGM dalam kegiatan pelaksanaan
pembimbingan tersebut dengan mematuhi tata tertib yang berlaku, berkas persyaratan yang
harus dilengkapi (terlampir).
2. Apabila siswa tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan nomor 1 di atas,
maka kami tidak berkeberatan DGM tersebut :
a. Tidak dapat mengikuti pembimbingan KBM Tatap muka selama jangka waktu tertentu.
b. Tidak menuntut kepada penyelenggara jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Ketika
DGM tidak menaati ketentuan dan tata tertib yang ditetapkan oleh penyelenggara
Pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Semarang, 08 Juli 2020

(Ahmad Tohir)
 SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Alamat :
3. Nama DGM :
4. Alamat Asal DGM :
4. Jenis kelamin :
5. Program Studi :
6. Fakultas :

——————————————-M E N Y A T A K A N———————————–
Selaku Host/ bapak kos / ibu kos / Dokter gigi Muda *) dari nama …………… Prodi Profesi
Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi* :
Menyatakan bersedia menampung DGM tersebut selama menjalani KBM tatap muka dan daring
Pendidikan profesi dokter gigi pada masa pandemic covid 19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

……………………, Juli 2020

MATERAI 6000

*Nama lengkap
 SURAT PENYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Prisca Anindia Setyowati

2. Alamat KTP : Jl. Wr. Supratman XI/No.12 Semarang
3. Alamat Domisili : Jl. Wr. Supratman XI/No.12 Semarang
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Program Studi : Profesi Dokter Gigi
6. Fakultas : Kedokteran Gigi
7. Angkatan : Pertama
——————————————-M E N Y A T A K A N———————————–
Dengan sadar dan penuh tanggungjawab tanpa paksaan atau tekanan sebagai Dokter Gigi Muda
Prodi Profesi Dokter Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi bersedia melakukan karantina mandiri dari
kedatangan dari daerah asal ke semarang, hari………….., Tanggal……………,
bulan………….. tahun………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……………………, Juli 2020

MATERAI 6000

*Nama lengkap