SURAT PERNYATAAN

KIP KULIAH MERDEKA UNIVERSITAS TEUKU UMAR

TAHUN 2023

Nama : SELVIA WULANDARI

Diterima Pada Fakultas : Ilmu Kesehatan
Program Studi : Gizi
Tempat/ Tgl Lahir : Jambo manyang, 15 september 20006
Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Kuet Utara
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062465760
Alamat Lengkap : Jambo Manyang Kec. Kluet Utara Kab. Aceh Selatan
NIK : 1101025409060004
No. HP : 0812 – 6878 - 1089
Email : selpiawulandari645@gmail.com
Asal Daerah (Kab/Kota) : Aceh Selatan
Penghasilan Orang Tua : 1. Ayah Rp. ± 1.000.000,- 2. Ibu Rp……………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa::
1. Seluruh data yang saya isikan dalam Formulir pendaftaran KIP Kuliah Merdeka dan dalam proses
Verifikasi adalah benar;
2. Saya berasal dari keluarga yang sosial kehidupan ekonomi kurang mampu (MISKIN);
3. Saya belum bekerja tetap dan tidak sedang menerima atau dalam proses pengusulan beasiswa/
tunjangan ikatan dinas baik dari APBN/APBD atau instansi lain;
4. Saya akan mempertahankan nilai IP minimal 2.75;
5. Saya akan menyelesaikan studi di Universitas Teuku Umar 8 (delapan) semester;
6. Saya bersedia menghadiri/ mengikuti kegiatan pembinaan yang akan dilaksanakan oleh Universitas
Teuku Umar;
7. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di Universitas Teuku Umar;
8. Apabila data yang saya berikan ternyata Tidak Benar/ Palsu maka saya bersedia
DIKELUARKAN dari Universitas Teuku Umar;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan akan mentaati semua ketentuan
tersebut diatas dan bersedia menanggung segala akibatnya.

Mengetahu/Menyetujui Jambo Manyang, Juni 2023

Orang tua/Wali Mahasiswa Hormat saya,

Bermaterai Rp. 10.000

M. ALI IMRAN SELVIA WULANDARI