SURAT PERNYATAAN

(Orang Tua/Suami/Istri/Wali)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kevin
Nomor KTP : Alamat
:

(Orang Tua/Suami/Istri/Wali *) dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Fakultas /Semester : / Universitas Sariputra Indonesia Tomohon

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya selaku (Orang Tua/Suami/Istri/Wali *) mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada
anak saya untuk mengikuti Praktik Klinik Keperawatan di Rumah Sakit dan akan memberi
dukukngan sepenuhnya serta bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Praktik Klinik Keperawatan sejak awal sampai dengan berakhirnya kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………., April 2021

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp.10.000,-

(………………………………….)
(Orang Tua/Suami/Istri/Wali *)

Coret yang tidak perlu *