SURAT PERSETUJUAN PERAWATAN RUANG ISOLASI/KOHORTING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal lahir : laki-laki/perempuan )**

Alamat :

No. Telepon :

Dengan sesungguhnya menyatakan telah memberikan

PESETUJUAN
Untuk dilakukan perawatan di ruang isolasi/kohorting terhadap saya selaku pasien / suami / istri / orang
tua / saudara kandung / atau (........................)*

Nama :

No. RM :

Tanggal lahir : laki-laki/perempuan)**

Alamat :

Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Perawat/Bidan, mengenai:

1. Penyakit serta kondisi pasien.

2. Pasien harus dirawat di ruang isolasi/kohorting sehingga tidak boleh dibesuk maupun ditunggu.
3. Pasien mendapatkan perawatan khusus sesuai dengan Pedoman Kementrian Kesehatan.
4. Keluarga pasien akan mendapat update jika pasien terdapat perburukan.
5. Bila hasil pemeriksaan COVID-19 (+) terkonfirmasi, keluarga bersedia untuk dilakukan pendataan
oleh DKK dan puskesmas setempat.
6. Pasien anak atau berkebutuhan khusus (disabilitas),maka salah satu orang tua/wali harus mendampingi
dalam satu ruangan dan apabila hasil swab positip bersedia menjadi pasien serta dilakukan
pemeriksaan sesuai Tim DPJP COVID-19 RSI PKU Muhammadiyah Tegal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tegal , ...........................

Petugas Rumah Sakit Yang Menyatakan

(nama lengkap&tanda tangan) (nama lengkap&tanda tangan)

1. *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
2. **) coret yang tidak perlu